乳牙牙髓感染的根管治疗技术，这几点能帮助到你！

儿童生长发育过程中，保留乳牙至恒牙正常替换对其咀嚼、发音、颌骨发育及外貌等至关重要。当乳牙牙髓受到感染时，常通过乳牙牙髓治疗来保存患牙，以达成生理性脱落。目前乳牙牙髓治疗方法首选根管治疗。

乳牙根管治疗即是通过清除根管内感染物质，根管成型，根管消毒以及利用可吸收材料进行根管充填来消除疼痛，控制炎症，促进病变愈合，使乳牙能正常替换并引导恒牙正常萌出的治疗方法。

（1）乳前牙一般为单根管。

（2）上颌乳磨牙大部分有3个牙根，远颊根和腭根常融合；近颊根可能有1~2个根管，远颊根和腭根都只有1个根管。

（3）下颌乳磨牙的近中根常见2个根管，远中根常见1个根管，也有2个根管；近中根最常见Vertucci’s typesⅣ类结构根管，远中根最常见Ⅰ类结构根管；少数存在5个根管。

根据美国儿童牙科协会的研究，乳牙根管治疗适应证如下：

（1）自发疼痛史；

（2）不可逆性牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎；

（3）行冠髓切断后仍然流血不止；

（4）生理性或病理性牙根外吸收不超过根尖1/3，至少有2/3牙根。若乳牙根尖周炎破坏范围较大波及恒牙胚，广泛性牙根内吸收或者外吸收超过1/3时，应根据情况拔除乳牙，进行后续相关治疗，以利于继成恒牙正常萌出。

1、根管长度的确定

根管工作长度是指从牙冠参照点到根尖牙本质牙骨质界的距离。由于乳牙根管较粗，根尖孔大，并且可能伴随生理性或病理性吸收，因此确定乳牙根管工作长度是临床工作的难点。根管治疗时，如果误判根管工作长度可能导致根管过度预备而损伤恒牙胚；如果担心恒牙胚受损导致根管预备不足，会造成根管内感染机会增加。

手感法或者X线片是传统的估计根管工作长度的方法，也是乳牙根管治疗常用的根管工作长度测定方法。

由于乳牙根管系统的解剖特点，手感法的准确度有限；患儿配合度不如成人，头部移动可能影响X线片的准确性。与X线片相比，无论乳牙根是否发生吸收，根测仪所获得根管长度的准确率较X线片高；一定程度上减少了患者对X线的摄入量；此外，根测仪操作简便、测定迅速，较易获得患儿配合。在乳牙的牙根稳定期，结合影像学和根测仪的结果来判断乳牙根管的工作长度可以得到更准确的结果。虽然目前的研究显示，根测仪可以用于牙根生理性吸收的乳牙，但仍需更多的数据来证明根尖吸收程度与根测仪检测根管工作长度准确性之间的关系。

2、机用镍钛器械的应用

手用器械预备乳牙根管时，所需时间较长，容易导致儿童和临床医生疲劳。近年来，机用镍钛器械的应用逐渐普及。镍钛器械采用记忆金属制作，具有柔韧性高、弹性模量低、抗磨损与抗扭曲折断等特点，对于不同的根管形态有良好的适应性，器械的超弹性以及合理的设计可预防根管预备中根管偏移、台阶形成等不良反应的发生。

机用镍钛系统，已广泛用于恒牙根管预备，乳牙根管预备的机用镍钛器械也处于大量研究和实验阶段。与手用器械比较，机用镍钛器械进行乳牙根管预备时可使根管中上部充分展开，避免形成台阶及根尖堵塞，缩短预备时间，提高预备效率，有利于根管冲洗、消毒和充填，还可防止器械滑脱对患儿造成伤害。研究发现，机用镍钛机械预备较手用器械预备根管引起的术后疼痛更少，残屑推出根尖孔发生率更少，远期预后更好。

3、激光的应用

激光在口腔疾病治疗中的应用越来越普遍，该方法操作方便，使用安全，无噪音，术后反应轻微，患者舒适度高，特别适合儿童口腔科的舒适化治疗。激光作为辅助治疗手段可以有效提高治疗效果，获得更为长期和稳定的预后。

研究发现，Er: YAG激光+次氯酸钠和（或）乙二胺四乙酸用于根管预备过程中去除细菌微生物和根管壁上的玷污层的作用效果较单独使用次氯酸钠和（或）EDTA进行根管冲洗的效果更好。AAPD认为，Er, Cr: YSGG激光、Er: YAG激光可用于乳牙根管治疗，在根管预备过程中辅助根管冲洗，有利于杀灭细菌，溶解坏死组织，清除根管壁上的玷污层，减轻疼痛和炎症。

4、根管冲洗药物

由于乳牙根管解剖形态的特殊性，根管机械预备通常并不能完全去除感染物质，因此根管冲洗在乳牙根管治疗中非常重要。乳牙根管治疗常用的冲洗药物包括过氧化氢、氯已定、次氯酸钠、EDTA、臭氧水、MTAD溶液等。传统的乳牙根管治疗是利用过氧化氢及生理盐水交替冲洗根管，但过氧化氢对根尖刺激性较强，易引起皮下气肿。1%次氯酸钠可快速杀灭各种致病菌和病毒，并能去除根管内坏死组织产物。2%氯一定对革兰阳性菌和白色念珠菌有较强的杀菌能力。AAPD推荐使用1%次氯酸钠和（或）2%氯己定溶液进行乳牙根管冲洗，能够快速杀灭细菌，去除代谢产物以及坏死组织，有效地提高乳牙根管治疗成功率。

5、根管消毒药物

理想的根管消毒药物可较全面地控制根管的混合感染，对根尖周组织无刺激，无细胞毒性，有较好的杀菌作用，使用方便。传统的乳牙根管消毒药物包括甲醛甲酚和樟脑酚，但两者对根尖周组织刺激性大，易诱发根尖周组织的过敏反应，不良反应较多，临床已逐渐弃用。

目前，氢氧化钙糊剂、氯己定凝胶、三联抗生素糊剂（甲硝唑、环丙沙星、米诺环素）在临床上的应用较为普遍。氢氧化钙糊剂具有杀菌活性较强，生物安全性好，刺激性小，有持续消毒作用，使用方便等优点。氯己定凝胶具有较长时间的杀菌活性。氯己定和氢氧化钙结合用于根管消毒的效果优于单独使用其中一种。与其他根管消毒药物相比，三联抗生素糊剂抗菌能力更强，抗菌谱更广，用于乳牙慢性根尖周炎的根管消毒具有良好的治疗效果。除此之外，壳聚糖凝胶及克林霉素等药物用于根管消毒的研究也越来越多见。

6、根管充填材料

传统的乳牙根管充填材料有氧化锌丁香油糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氢氧化钙碘仿糊剂（Vitapex）和抗生素糊剂等。目前，儿童口腔科应用最多的是Vitapex糊剂，具有消毒、防腐、杀菌，促进根尖周组织愈合等作用，有较高的临床和影像学成功率。虽然有研究发现，Vitapex糊剂和氧化锌丁香油糊剂在乳牙根管治疗成功率方法的差异没有统计学意义；但Vitapex糊剂有专门的加压输送器，更易进入弯曲或细小的根管，并且不需调配，极大地减少了操作时间，更适用于儿童口腔科治疗。

Vitapex糊剂的缺点如下：

（1）吸收速率快于乳牙根管的吸收，会导致根尖部形成细菌通道，引起牙根内吸收；

（2）可造成乳牙滞留，引起继承恒牙异位萌出。目前，国内外尚未见降解速度与牙根吸收速度一致的材料，因此更优良的乳牙根管充填材料亟待研究和开发。

7、术后预成冠修复

儿童乳磨牙预成冠能恢复咬合与邻接关系，达到良好的龈缘延伸、边缘封闭效果，可以防止充填物的脱落和继发龋的产生，提高乳牙根管治疗成功率和患牙保存率，降低错畸形的发生率并促进颌面部的正常发育。乳前牙的透明树脂冠可改善乳牙摘除术后牙齿可能出现的颜色变化，恢复患牙外形，改善美观，帮助发音，提高患儿的自信心。因此，乳牙根管治疗后应常规使用预成冠对患牙进行修复。

乳牙根管治疗疗效判定标准如下：

（1）成功：无自觉症状，瘘道闭合，无叩痛，咀嚼功能良好，术后6个月X线片显示根尖周暗影消失；

（2）失败：出现牙根病理性吸收；自觉症状无减轻，原瘘道未闭或并发急性根尖周炎，X线片显示根尖暗影未缩小。对于乳牙根管治疗失败的患牙，需寻找并分析原因，根据情况判断是否需要及时拔除。

乳牙牙髓病变及根尖周病变主要由龋坏引起。目前我国儿童家长对口腔卫生服务的利用水平有所提升。儿童口腔健康指导包括以下几个方面：

（1）从致病因素细菌方面：注重口腔卫生；

（2）宿主方面：涂氟、窝沟封闭、预防性树脂充填、牙列矫治；

（3）食物方面：合理膳食，增加有关营养物质，使用蔗糖替代品；

（4）时间方面：限制进食频率。针对儿童龋病发展快且自觉症状不明显的特点，应定期进行检查，早发现早干预对于儿童龋病的预防和治疗尤为重要。

乳牙牙髓病和根尖周病可导致乳牙早失和错畸形等问题，影响咀嚼、美观、发音、继承恒牙的萌出和牙周组织的健康，严重者可影响患儿的身心健康。临床医生在进行乳牙根管治疗时，必须掌握乳牙根管系统的解剖特征，正确选择适应证，通过严格的根管预备、根管消毒和根管充填，最大限度地去除根管内感染物质，防止根管治疗后再感染的发生，消除疼痛，尽可能保存乳牙至其替换期。

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