医保改革新举措：居民医保断缴后重新参保等待期最高可达六个月

8月1日，国家医疗保障局官网发布了《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，即国办发〔2024〕38号文件，对于健全基本医疗保险参保长效机制的总体要求、政策措施、优化管理服务、强化部门协同、保障措施等方面做了比较详细的规定。

我国的基本医疗保险包括了城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等两大内容。与医疗保险相关的生育险，也是医保部门管理的保险内容之一。我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖了9亿多参保人。

在制度运行过程中也还存在一些问题，比如部分参保人还不能在常住地参保，居民医保筹资机制不够完善，参保人连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约。基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据。部分人员对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要的了解。

根据上述存在的问题，指导意见要求要进步一放宽在常住地就业地参保的户籍限制，推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。

在巩固住院待遇水平基础上，可根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。

今后基本医疗保险主要的任务是四个保。一是保住院。确保住院费用的报销比例达到70%左右；二是保门诊。普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障；三是保大病。无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障；四是保生育。生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。

城乡居民基本医疗保险的筹资来源是财政补助和个人缴费，采用按照年度缴费的方式。但部分参保人由于参保多年没有享受过报销待遇，有的人认为自己身体好，年轻力壮，不愿意连续缴纳城乡居民医疗保险，或是断缴。当出现重大疾病时，由于没有参保或是断缴，导致医保无法报销，给自己带来了巨大的医疗费用损失。

为了解决类似的问题存在，指导意见规定，从2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保一年，可适当提高大病保险最高支付限额。

对于没有享受过基金报销居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。

连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，这是什么意思呢？比如如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。

国家这次之所以把提高大病保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的因素。只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。

对于连续参保的人有了激励措施，那么对于断保的人，也有一定的制约措施。这种制约措施就是增加等待期。从2025年开始，对没有按时城乡居民医疗保险集中缴费期参保缴费或是连续参保的人，有三个月的等待期。

城乡居民医保是每年的9月1日到12月31日作为下年度的集中缴费时间，如果到来年的1月再参保缴费，那么就有三个月的等待期。比如是1月份参保缴费的，就要到4月份才能享受报销待遇；2月份参保缴费的，就要到5月份才享受报销待遇。在等待期发生的医疗费用，医保基金是不负责报销的。

另外对于没有连续参保的人，断保一年在三个月的基础上再增加一个月的等待期。比如自己新参保人，等待期是三个月，如果断缴一年以后再次参保的，等待期就是四个月，连续断缴4年以上的，等待期就是六个月。

那么遇到等待期过长的怎么办呢？就是通过缴费修复变动等待期，每多交一年费用，减少一个月等待期，但是连续断缴四年及以上，修复后的等待期不少于三个月，加上原有的三个月，等待期至少也是六个月。等待期不能享受医保报销。

综上所述，所谓医保长效机制主要是建立健全医保缴费的长效激励约束机制。对于连续缴费的参保人，或是多年缴费没有报销过医保的人，采取提高最高支付限额的办法进行奖励；对于没有在医保集中缴费期缴费或是断保的人，采用等待期的办法进行约束。等待期一般为三个月，但对于连续四年断缴的，等待期最短也是六个月。