张运院士：2023版冠脉微血管疾病诊疗中国专家共识要点解读 | OCC-WCC 2024

自2017年我国发布首部《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》以来，冠状动脉微血管疾病（CMVD）相关循证证据及国际共识文件迅速增加。为总结CMVD领域的最新进展，规范CMVD的诊治方法和程序，山东大学齐鲁医院张运院士等更新发布了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识（2023版）》，提出了新的CMVD分类，推荐了规范的诊断途径、标准以及治疗策略。在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）期间，张院士对本共识进行了要点解读。本文将报告要点内容进行整理，以飨读者。

CMVD临床分型

CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。

新共识将CMVD分为以下4个主要类型和9个临床亚型（表1）。

表1 CMVD的临床分型

CMVD流行病学

CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别 。

在INOCA患者中女性CMVD的发病率高于男性。

CMVD发病机制

CMVD的发病机制较为复杂，在疾病发展过程中会受到众多因素的影响。新共识对CMVD的关键病理和分子机制进行了提炼和更新。

1.冠状动脉结构和功能

冠状前小动脉、小动脉和毛细血管共同构成了冠状动脉微循环，对于调控冠状动脉灌注压和血流起到了关键的作用。

2.冠状动脉血流调节机制

（1）冠状动脉舒缩的调节机制

不同冠状动脉节段的血管舒缩受不同机制调节：

①血流介导的血管扩张；

②冠状动脉血流自动调节；

③心肌耗氧量；

④心肌代谢产物。

（2）冠状动脉血流储备（CFR）

CFR是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（CBF）或心肌血流量（MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标。

3.冠状动脉微血管结构异常

冠状动脉微血管的重构与狭窄常见于肥厚型心肌病（HCM）和高血压患者，与遗传、血流动力学、神经体液机制、细胞因子等有关。

4.冠状动脉微血管阻塞

冠状动脉粥样斑块的碎屑、微血栓和中性粒细胞血小板聚集可导致冠状动脉微血管阻塞，常见于急诊PCI术中和大隐静脉桥血管PCI治疗过程中。

5.冠状动脉微血管功能异常

冠状动脉微血管功能异常包括内皮依赖性和非内皮依赖性血管舒张异常、微血管痉挛、心脏交感神经元功能障碍。除此之外，微血管功能障碍还可能是一种全身性疾病，CMVD患者可能同时伴有脑部、视网膜或肾脏的小血管疾病。

CMVD诊断技术

CMVD的临床表现多样、机制复杂，且常规药物疗效有限，因此早期检出CMVD具有十分重要的临床意义。新共识更新了评价冠脉微血管功能的相关技术推荐并给出了诊断流程图。

图1 CMVD诊断流程图

1.评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物

血管活性药物腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱，瑞加诺生和尼可地尔可用于评价冠脉微血管功能。

2.评价冠状动脉微血管功能的无创技术

表2 评价CMVD的无创诊断技术

3.评价冠状动脉微血管功能的有创技术

表3 评价CMVD的有创诊断技术

CMVD的临床表现及诊断标准

1.心肌缺血患者的CMVD

✦INOCA相关的CMVD

INOCA相关的CMVD，也称原发性稳定性微血管心绞痛（MVA）。

➤临床表现

✎持续心肌缺血症状，冠脉血流储备较低或有微血管痉挛的实验室证据，但没有心外膜冠脉的阻塞性病变。主要症状是劳力性胸痛，与严重冠脉狭窄患者的胸痛很难区分。

✎以下特征或提示CMVD：女性，绝经后；大多数患者经历分娩引起的胸痛，极少数在休息时出现胸痛；胸痛单次发作持续时间较长，50%以上发作持续10min以上，停止运动后不适持续数分钟；硝酸甘油对胸痛无效，甚至使胸痛加重。

➤诊断需要具备以下条件

（1）典型临床症状；

（2）具有如下至少一项心肌缺血的客观证据：劳力诱发或自发的典型胸痛伴随心电图ST段压低、心肌负荷SPECT示可逆性的心肌灌注缺损、多普勒超声检测的CFR减低（＜2.0）、CMR检测的MPRI减低（＜2.0）、PET检查发现有心肌缺血的代谢性证据；

（3）冠状动脉造影正常、管壁不规则或管腔狭窄＜50%；

（4）如临床高度疑诊CMVD但CFR≥2.0，可在严密监护下冠状动脉内注射乙酰胆碱进行负荷试验，如心外膜冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变可确诊CMVD；

（5）排除非心源性胸痛和其他心脏疾病如变异性心绞痛、心肌病、心肌炎或心脏瓣膜病。

✦冠状动脉阻塞性心肌缺血（IOCA）相关的 CMVD

➤临床表现

✎CMVD和心外膜冠脉阻塞性病变共同导致心绞痛症状；

✎患者可能经历长时间的心绞痛发作；

✎触发心绞痛的体力活动阈值具有高度变异性；

✎舌下含服硝酸甘油无效；

✎心绞痛的严重程度往往超过冠脉狭窄程度所预期的程度。

➤诊断需具备以下条件：

（1）典型临床症状；

（2）PCI成功后早期负荷试验仍呈阳性；

（3）解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，CFR＜2.0或冠状动脉内乙酰胆碱激发试验心外膜下冠状动脉无痉挛，但出现典型心绞痛和心电图缺血型STT改变 ；

（4）择期PCI的患者，如TIMI血流＜3级和/或TIMI心肌灌注分级（TMPG）＜3级，应考虑CMVD的可能；

（5）PCI后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或MRI显像显示心肌灌注缺损或延迟钆强化，可诊断CMVD。值得注意的是，行PCI手术治疗的患者仍需鉴别是否存在PCI相关CMVD。

2.MI患者的CMVD

✦MINOCA相关的CMVD

➤临床表现

✎休息或清晨时反复出现胸痛，以及轻度体力活动诱发的胸痛，可能持续1-2h，硝酸甘油无效，胸痛发作时或动态心电图可记录到缺血和动态ST-T变化。

➤诊断标准

✎NSTEMI临床表现；

✎CMVD实验室证据：CFR＜2.0或CFR≥2.0但冠脉微血管痉挛试验阳性；

✎排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠脉病变、一过性冠脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病。

✦MIOCA相关的CMVD

➤临床表现

✎成功PCI后发生CMVD相关心绞痛，并伴有左室重构、心功能减退和心血管事件。

➤诊断标准

✎具有冠脉阻塞性病变；

✎CMVD实验室证据；

✎成功PCI后无创评估：SPECT显示心肌局部无灌注区，MRI显示心肌灌注缺损或延迟钆强化；

✎成功PCI后有创评估：TIMI血流分级0-2级和/或TMBG 0-2级；IMR＞40。

3.血运重建相关的CMVD

✦急诊PCI相关的CMVD

➤临床表现

✎在接受直接PCI治疗的STEMI患者中，MVO的发生率为5%-50%。

➤诊断标准

✎PCI术后TIMI血流分级0~2级；

✎PCI术后TIMI心肌灌注分级0~2级；

✎PCI术后90分钟心电图ST段抬高回落＜50%；

✎出院前SPECT显示局部心肌无灌注区，MRI显示心肌灌注缺损或延迟钆强化。

✦择期介入治疗相关的CMVD

➤临床表现

✎PCI术后肌钙蛋白升高，心绞痛复发，发生MACE、死亡、MI和再次PCI的风险增加。

➤诊断标准

✎成功PCI后仍有心绞痛症状；

✎PCI术后冠脉内多普勒超声测量CFR＜2.0；

✎PCI术后即刻测量IMR≥25；

✎CMR显示心肌灌注缺损或延迟钆强化。

✦CABG相关的CMVD

➤临床表现

✎CABG术后反复发生心绞痛，在大多数情况下应考虑合并CMVD；

✎心脏移植受者的异体冠脉血管病变中CMVD也很常见，它独立于心外膜冠状动脉病变，且与死亡风险有关。

➤诊断标准

✎CABG术后反复发生心绞痛；

✎实验室检查：CFR＜2.0；CMR显示心肌灌注缺损或延迟钆强化。

4.非动脉粥样硬化心脏病相关的CMVD

✦合并心肌肥厚的CMVD

✎HCM、Fabry病、心脏淀粉样变、主动脉瓣狭窄等原发病表现；

✎CMVD实验室证据。

✦不合并心肌肥厚的CMVD

✎应激性心肌病、扩张型心肌病、HFpEF、糖尿病心肌病等原发病表现；

✎CMVD实验室证据。

CMVD治疗策略和药物

1.INOCA相关CMVD的治疗

✦控制高血压、高脂血症、糖尿病、血栓栓塞等危险因素；

✦改善生活方式，如戒烟、减轻体重、运动、心脏康复、避免应激；

✦进行CMVD分类治疗（表4）：

➤MVA的治疗，

➤血管痉挛型心绞痛（VSA的）治疗，

➤MVA合并VSA的治疗。

表4 CMVD分类治疗

✦MVA和VSA鉴别诊断

➤行有创压力导丝的冠脉功能检测和乙酰胆碱负荷的内皮功能试验。

✦MVA诊断标准

➤腺苷负荷试验中冠脉压力导丝测量的FFR＞0.8，CFR＜2.0，IMR≥25，HMR ≥1.9mmHg·cm-1·s-1；

➤乙酰胆碱负荷试验中患者出现心绞痛症状、心电图ST段呈缺血性改变、冠状动脉内径缩窄＜90%。

✦VSA的诊断标准

➤腺苷负荷试验，冠脉压力导丝测量的FFR＞0.8，CFR≥2.0，IMR＜25，HMR＜1.9mmHg·cm-1·s-1；

➤乙酰胆碱负荷试验中患者出现心绞痛症状、心电图ST段呈缺血性改变、冠状动脉内径缩窄≥90%。

✦MVA合并VSA的诊断标准

➤腺苷负荷试验中冠脉压力导丝测量的FFR＞0.8，CFR＜2.0，IMR≥25，HMR≥1.9mmHg·cm-1·s-1；

➤乙酰胆碱负荷试验中患者出现心绞痛症状、心电图ST段呈缺血性改变、冠状动脉内径缩窄≥90%。

2.IOCA相关CMVD的治疗推荐

表5 IOCA相关CMVD的治疗推荐

3.MINOCA相关CMVD的治疗推荐

表6 MINOCA相关CMVD的治疗推荐

4.MIOCA相关的CMVD的治疗

表7 MIOCA相关CMVD的治疗推荐

5.STEMI介入治疗成功后CMVD的治疗

表8 STEMI介入治疗成功后CMVD的治疗推荐

6.非动脉粥样硬化性心脏病相关的CMVD的治疗

✦合并心肌肥厚的CMVD

➤原发病治疗：

✎高血压性心肌肥厚：ACEI/ARB（Ⅰ，A），CCB（Ⅱa，B）；

✎肥厚型心肌病：室间隔切除或化学消融术（Ⅱa，B）；

✎主动脉瓣狭窄：主动脉瓣置换术（Ⅰ，A）。

➤CMVD治疗：ACEI/ARB（Ⅰ，A），β受体阻滞剂（Ⅰ，A），CCB（Ⅱb，B）。

✦不合并心肌肥厚的CMVD

➤ACEI/ARB（Ⅰ，A），β受体阻滞剂（Ⅰ，A），别嘌呤醇（Ⅱb，B）。

问题和展望

✦目前对CMVD发病机制的认识是基于AS动物模型和血管细胞的发现，CMVD动物模型的建立和微血管内皮细胞的培养是深入了解CMVD发病机制的基础。

✦CMVD在不同人群和种族以及不常见病因的患者（如心肌病患者）中的流行病学数据缺，需要在这些人群中加强流行病学研究。

✦发展无创性成像技术来评估整个左心室微血管的结构和功能非常必要。

✦目前评估CMVD患者药物疗效的随机临床试验均使用替代终点（主要是CFR），而使用硬终点如心血管死亡率的临床试验应是未来的发展方向。

参考资料：中华医学会心血管病学分会. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）[J].中华心血管病杂志, 2024, 52(5): 460-492. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20231222-00521.

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