双刃剑：糖皮质激素诱导的肾上腺功能不全与撤药综合征

【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：在内分泌疾病的治疗中，糖皮质激素的使用往往伴随着双刃剑效应。近期，一篇综述深入剖析了糖皮质激素治疗所引发的肾上腺功能不全及其撤药综合征，为临床提供了新的视角和解决方案。

糖皮质激素是治疗自身免疫和炎症性疾病的重要药物，然而，其潜在的副作用，包括糖皮质激素诱导的肾上腺功能不全（GIAI）和撤药综合征，已经成为临床实践中的重要挑战。GIAI和撤药综合征的发生不仅严重影响患者的生活质量，还可能对患者的生存产生威胁。然而，尽管这些并发症的严重性已经被广泛认识，但在GIAI的诊断和治疗，以及撤药综合征的预防和管理方面，仍存在显著的知识和实践空白。此外，患者和医生对这些并发症的认识不足，也可能导致临床结果的恶化和患者生活质量的降低。

为了解决这些问题，2024年4月，《Cleveland Clinic Journal of Medicine》杂志发表了一篇题为《Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency and glucocorticoid withdrawal syndrome: Two sides of the same coin》的综述，深入探讨了GIAI和糖皮质激素撤药综合征的流行病学、风险因素，提出了一系列新的诊断和治疗策略，并强调了预防这些并发症的重要性。不仅使临床获得了更深入的理解，也为实践中更有效地管理这些并发症提供了有力指导。

GIAI的流行病学与风险因素

对于GIAI在糖皮质激素治疗患者中的普遍性，作者指出：在系统性接受糖皮质激素治疗（口服、静脉和肌肉注射）的患者中，若用药剂量等同于5毫克以上的强的松、且持续时间超过3周，一般临床医生都可预见到GIAI的发生风险。

图：各类药物引起继发性GIAI的途径（CTLA-4 =细胞毒性T淋巴细胞抗原；PD-1=程序性细胞死亡蛋白）

此外，作者还强调了非系统性给药途径（如关节内、硬膜外、吸入和局部给药）同样能够抑制肾上腺功能，但常因医生和患者对此认知不足而延迟诊断。在一项系统性回顾与元分析中，接受任何形式糖皮质激素治疗的患者GIAI的中位患病率为37%，而接受口服糖皮质激素治疗的患者中位患病率为48.7%，显著超出平均水平，提示医生应注意监测治疗中GIAI的发生风险。

GIAI的诊断挑战与治疗策略

作者指出：虽然临床症状和生化检测常被用于诊断，但在GIAI的情况下，这些检测结果可能呈现正常或次优状态，因此并不能始终有效地帮助确诊。在治疗方面，作者提出了逐步减少糖皮质激素剂量的建议，并强调了在撤药过程中监测患者症状和进行适当的肾上腺功能测试的重要性。

此外，作者在文中还提出了针对GIAI的预防措施，首先推荐在治疗方案中采用最低有效剂量的糖皮质激素，以减少对肾上腺功能的长期抑制作用。其次，作者建议在患者病情稳定且无明显急性症状时，逐步减少糖皮质激素的使用剂量，这一策略旨在避免快速减药可能引起的撤药综合征，同时促进肾上腺功能的恢复和维持患者整体的内分泌平衡。

撤药综合征的临床特征与处理

糖皮质激素撤药综合征是一种由于对高剂量糖皮质激素的依赖性而产生的临床症状群，表现为非特异性症状，如肌肉痛、关节痛、疲劳、睡眠障碍和情绪变化。作者指出，撤药综合征的诊断没有实验室检测方法，主要依据临床症状。在治疗上，如果患者在撤药过程中出现撤药综合征症状，可以考虑稍微增加糖皮质激素剂量，并尝试更缓慢的撤药。

HPAA恢复的评估与预测

HPAA（下丘脑-垂体-肾上腺轴）恢复的评估方法包括使用早晨8点的血清皮质醇水平，以及250微克的促肾上腺皮质激素刺激试验。作者提到，如果患者在使用强的松5毫克/天，转换为等效剂量的氢化可的松后，等待2-4周，然后在测试前停止氢化可的松24小时，可以用来检查HPAA的恢复情况。

总结

本综述强调了GIAI和糖皮质激素撤药综合征在临床表现上的相似性，以及它们在病理机制上的差异。作者指出，尽管两者在临床上可能难以区分，但正确的诊断和治疗对于改善患者的临床结果和生活质量至关重要。文章的结论为临床医生提供了关于如何识别、监测和治疗GIAI及撤药综合征的宝贵指导，特别是在长期使用糖皮质激素的患者中。此外，文章还提出了未来研究的方向，包括确定HPAA恢复的最佳评估方法和开发更有效的GIAI预防策略。

参考资料：

Nachawi N, Li D, Lansang MC. Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency and glucocorticoid withdrawal syndrome: Two sides of the same coin[J]. Cleve Clin J Med. 2024, 91(4):245-255. doi: 10.3949/ccjm.91a.23039

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编辑：连翘

二审：清扬

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