超声频道 | 超声引导下正中神经阻滞（一）

正中神经支配桡侧半手掌、拇指、食指、中指和无名指桡侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤感觉。正中神经阻滞可用于该神经支配区域的手术麻醉或用于缓解该支配区域的各种疼痛。超声技术的引入和广泛应用使得正中神经阻滞更加简单、安全、有效。

正中神经解剖

正中神经[1]通常由内侧根和外侧根沿腋动脉向外下方汇合而成。先行于腋动脉的外侧,继而在臂部沿肱二头肌内侧沟下行，逐渐从外侧跨过肱动脉至其内侧降至肘窝。从肘窝继续向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指浅、深屈肌之间到达腕部，然后行于桡侧腕屈肌腱与掌长肌键之间，并进入屈肌支持带深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌。

正中神经在臂部一般没有分支，在肘部及前臂发出许多肌支，其中沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经较粗大，行程较长。正中神经在前臂的分布范围较广，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。其功能是使前臂旋前，使手桡侧屈曲，屈腕。

正中神经在手部的分布可概括为：运动纤维支配第1、2蚓状肌和鱼际肌（拇收肌除外）；感觉纤维则分布于桡侧半手掌、桡侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤。

正中神经的体表投影：在肱二头肌内侧沟上端肱动脉的搏动处确定一点，在肘部肱骨内、外上髁间连线中点稍内侧确定另一点，此二点之间的连线即为正中神经在臂部的投影线。将此投影线延至腕部桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱连线的中点，即为正中神经在前臂的投影线。

图1 正中神经解剖及手部感觉支配[2]

超声引导下正中神经阻滞

正中神经阻滞适应症：正中神经所支配区域的手术麻醉；作为臂丛神经阻滞的补充；正中神经支配区域的各种疼痛，例如带状疱疹神经痛、癌症疼痛，拇指、食指、中指的骨折；用于治疗腕管综合征或作为手术治疗腕管综合征的补充；其他不常见类型的正中神经卡压综合征，例如骨间前神经综合征和旋前圆肌综合征。

正中神经阻滞禁忌症：患者拒绝或对操作不理解、不合作、精神异常者；穿刺部位肿瘤、畸形、骨折、血肿；穿刺部位解剖位置不清；严重凝血功能障碍；穿刺局部感染或全身严重感染；神经阻滞疗法相关药物过敏者；对于骨筋膜室综合征风险增加的高能量损伤，可能相对禁忌。

正中神经阻滞并发症：穿刺部位出血；肌内血肿；注射部位感染；对局部麻醉药的过敏反应；血管损伤；血管内注射；局部麻醉药中毒；神经损伤；肌腱断裂；局部组织缺血坏死；阻滞失败。

表1 正中神经阻滞常用局部麻醉药[3]

麻醉药物

浓度

剂量

起效时间

维持时间

利多卡因

1%

5-7ml

3-5min

45-60min

布比卡因

0.25%

5-7ml

5-10min

5-6h

罗哌卡因

5-7ml

10min

4-5h

图2 上臂连续横截面图[2]

图3 前臂连续横截面图[2]

正中神经阻滞入路可分为腋窝入路、肱骨中段、肘部入路、前臂中段入路、腕部入路。