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据媒体近日报道，某医院在5岁男童的出院记录婚姻状态栏标注为“已婚”，引发关注。随后，该医院回应，是信息填写错误，会通知相关医生进行更正。近年来，随着电子医疗文书的普及，类似的错误时有出现，比如一名大爷被诊断患了妇科病、一名患儿的年龄被写成30岁等。这些可能是医生在书写电子医疗文书时的疏忽所致，应该引起医疗系统的重视。
很多电子医疗文书都有模块，部分医生在书写电子文书时，有按照模块操作的习惯，有时直接在其他患者的同类电子医疗文书上进行修改，容易出现漏改等现象。此外，有些电子医疗文书限制了复制粘贴功能，有些没有加以限制。当医生将前一名患者的相似病情描述直接复制粘贴到另一名患者的检查单时，就可能因部分差异性内容没有修改而出现错漏。
医疗服务高度注重纠错，确保病历质量早有成熟制度，药品使用和关键诊疗更要经过多人和多道关口的核对与把关。比如，“三查七对”制度主要以纸质医疗文书（如医生的纸质医嘱、护士抄录在纸上的药单等）为核对载体，与实体（如药品、床头卡、注射单等）进行核对。这种核对主要针对线下场景，与电子医疗文书等线上场景的契合度要低一些。在一些医院，电子病历、电子处方通常仅由医生签发，缺乏多人和多关口审核，导致电子医疗文书存在出错的可能。
这提示，医疗文书纠错机制到了该升级的时候了。应对使用电子模块和复制粘贴等做法加以限定和规范，同时开发出更多智能审核产品，让不合常理的内容能够被智能识别出来，从而避免出现上述差错，进一步提升信息化时代的医疗安全。
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文：时本（医生）
编辑：管仲瑶
校对：杨真宇
审核：秦明睿 徐秉楠
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