梁韬：乙肝抗病毒药物选择（12.3版）

备注：系列文章，根据最新研究不断修订和更新，更多可关注公号：肝病梁韬。

（一）口服类：

1、恩替卡韦（ETV）：美国布迈-百施贵宝(Bristol-Myers Squibb)公司在20世纪90年代研制开发的一种2'-戊环脱氧鸟嘌呤核苷类似物,其最初目的是用来治疗单纯疱疹病毒感染的,后来发现其有很强的抗HBV能力而毒性相对很低,因此作为治疗慢性乙型肝炎药物上市。

上市时间大约有十多年了，长期的用药安全性最高。有耐药性可能，很低，治疗五年的累积耐药发生率为1.2%，主要发生在初始治疗为大三阳的情况下。缺乏生育方面数据。根据进口和国产的不同，费用区间在：3元（国产仿制集采）~300元/月。

以下情况推荐恩替卡韦：① HBV-DNA＜6次方、暂无生育要求；② 年龄较大、轻度肾功能异常、具有骨质疏松风险（如高龄、使用类固醇类药物）。

2、替诺福韦二吡呋酯（TDF）：核苷酸类逆转录酶抑制剂，由美国吉利德研发，美国FDA分别与2001年和2008年批准其用于治疗艾滋病(H)和成人的慢性乙型肝炎。强效抑制病毒，目前未有耐药报告。缺点为：长期使用有肾损害、钙盐丢失的副作用。TDF是被国内外推荐可用于妊娠期的NA。根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，慢性HBV感染者准备妊娠，或妊娠期间具有抗病毒治疗指征（妊娠中后期HBV DNA＞2×10^5 IU/ml）时，在充分沟通并知情同意后，可使用TDF。

TDF属于妊娠B级药物，之所以可以成为指南推荐的妊娠期抗病毒治疗用药，是基于其充足的循证医学证据。根据TDF说明书，目前已有大量关于孕妇的数据（超过1000例暴露结局）表明，未出现与TDF相关的畸形或胎儿/新生儿毒性。另外，有专门针对TDF的研究显示，肝硬化早期应用，有逆转早期肝硬化的可能。不过，这种效果理论上其他两个核苷药也有这方面作用。长期使用有5%的表面抗原转阴可能。根据进口和国产的不同，费用区间在：10元~300元/月。

观点：病毒量高、近期有生育打算、特别是母婴阻断，可以考虑。

3、丙酚替诺福韦（TAF)：是替诺福韦的二代药物，富马酸替诺福韦酯（TDF）与丙酚替诺福韦（TAF）都在体内首先水解为替诺福韦，替诺福韦再经细胞酶磷酸化为活性代谢产物二磷酸替诺福韦，通过HBV逆转录酶嵌入到病毒DNA中，导致DNA链终止，从而抑制HBV复制。不同的是，TAF进入血液后可通过被动扩散以及肝脏摄取性转运体OATP1B1和OATP1B3进入原代肝细胞，提示TAF具有更高的肝脏靶向性！TAF半衰期长，约为TDF的75倍，血浆稳定性更高，服用25mgTAF与服用300mgTDF的治疗效果相似，提示TAF所需剂量小，仅为TDF的1/10。

TDF持续治疗的乙肝患者，TDF转为TAF治疗的患者在一定时间后会出现体重增加及空腹低密度脂蛋白胆固醇水平升高，但该结论尚有更多研究证实。国产进口

均有，费用大约在200元-500元/月。虽然，TAF与TDF分别为TFV的两个不同的前体药，两者均通过水解成为TFV。但是，由于TAF在妊娠期应用的数据较少，尚没有作为妊娠期用药的首选。

观点：病毒量高、已经生育、以及恩替卡韦应答不佳、拉米夫定经治患者、具有骨质疏松风险（如高龄、使用类固醇类药物）。

以上药物是国内外承认的抗乙肝病毒的主流三个药物，以下药物目前在国内有使用。

艾米替诺福韦（TMF）：药物原理和替诺福韦类似，与前面三个药之间的性能比较的研究不多。

以下药物曾经广泛使用，现已为主流推荐：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定

（二）注射类：

1、疗程：一般48周，也可间歇性使用。

2、干扰素分长效和普通，长效也叫聚乙二醇化干扰素，长效一周一次，短效隔天一次。

3、针剂，注射在腹部或者大腿。干扰素是广谱抗病毒药物，并不是只针对乙肝病毒。

4、干扰素可以一定概率能够让表面抗原转阴。缺点就是副作用大：流感样症状、血常规异常等。另外，以下情况禁用干扰素：近期有备孕、血液疾病、甲状腺疾病、自身免疫系统疾病。

5、费用：干扰素只能在当地医院获取，医保后费用在2000元— 4000元左右/月。

观点：1）大三阳转小三阳困难可用干扰素；2）追求转阴想法迫切。