国家医保局再推“特例单议”制度，解决超高费用病例支付问题

南都讯 记者宋承翰 发自北京 7月23日，国家医保局发布DRG/DIP付费2.0版分组方案。在推进2.0版分组的文件中，国家医保局特别表示，要“用好特例单议机制”。这一做法目的是为部分超高费用病例、超长住院病例、重症病例、创新技术病例提供合理支付标准，减少医院对控费的担忧。国家医保局表示，通过将特例单议比例量化、程序规范化，政策透明化，使这个机制更有操作性。

DRG/DIP付费是近年来医保改革的核心动作之一，旨在提高医疗管理服务质量和效率，解决 “过度医疗”、医疗费用过快增长等问题，并促进医院精细化运营。DRG全称“疾病诊断相关分组”，其原理是，按照“临床路径相似，资源消耗相近”的原则为疾病诊断分组，并基于历史大数据确定每个分组的支付标准。

但DRG改革期间，一个常见的争议点是，DRG付费导致医疗机构出于控费、营收压力，不得不减少收治病情复杂的患者。如果说DRG付费针对是大多数情况，“特例单议”针对的就是少数特殊病例，随着2.0版目录推出，国家医保局发文时特别介绍了“特例单议”制度，比希望医疗机构和各地医保部门可以用好该制度，解决前述矛盾。

国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇介绍，DRG/DIP支付方式改革之初，就提出要有特例单一机制，以适应复杂的医疗情况。但是执行中各地的申请条件、评议规则、数量比例都有比较大的区别，此次通知明确，特例单议的数量，原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

“这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求，”黄心宇说，“同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告公示。通过将特例单议比例量化、程序规范化，政策透明化，使这个机制更有操作性。”

从此前实践看，特例单议机制可能并没有得到充分使用。国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋介绍，一些医疗机构对这项机制认识不深刻，有的还不知道该机制存在，在实践中很多地方1%都用不到，远低于前述5%的标准。

地方此前发布的特例单议机制文件，设定申报比例差别较大，且普遍低于国家医保局此次给出的标准。例如，2023年发布的《盐城市DRG付费特例单议流程》显示，根据临床需要，每个月定点医疗机构可以申请的特例单议数量为当月DRG结算病例总数的1‰；使用临床新技术、新项目新方法的，自省级医疗保障行政部门审批同意后次月起，可以申请数量调整为当月DRG结算病例总数的2‰。同年发布的《白银市基本医疗保险DIP付费特例单议经办规程（试行）》显示，当地规定申请的病例数，原则上不得超过评审周期内本医疗机构DIP 出院总病例数的3%，其中申请评审病例中高倍率5倍以上病例不超过总申请例数的20%。

王国栋称，下一步将规范工作程序。特例单议机制出现时间比较短，各地形成了一些做法，国家医保局希望进一步进行规范其条件程序、结算流程等。同时，推进公开透明让医疗机构知道哪些病例可以申报，需要提供什么材料，还要求定期公布DRG/DIP总体运行情况和医疗机构的入组结果。明年7月之前，公布上半年特例单议数据，包括申请数量、通过数量等，未来将半年公布一次。

“希望我们的医疗机构积极的申报特例单议病例，发起的主动权在医疗机构，如果医疗机构认为某一个病例某一个病种符合条件，可以主动提出来。医保经办机构收到申请之后，我们会组织专家进行评议审核评审。”王国栋说，还希望各地医保机构也做好配合，包括特殊病例上传、沟通等工作。

“这次的通知特意在第一部分专门强调了特例单议机制，专门用了很大的篇幅讲到了特例单议机制，还是为了充分的发挥特例单议机制在支付方式改革中的重要补充作用，目的也是让医疗机构和我们的医务人员充分地了解这项制度，用好这项机制。”王国栋说。