新鲜出炉！一文了解《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》精粹

*仅供医学专业人士阅读参考

临床专家全方位解读《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》。

我国糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者人数众多，知晓率、筛查率低，综合情况达标不佳，引发临床广泛关注。近日，由中华医学会内分泌学分会和中国内分泌代谢病专科联盟联合发起，瑞金医院王卫庆教授领衔撰写，国内多家医院知名专家学者共同参与制定的《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》[1]（以下简称“《共识》”）于《中华内分泌代谢杂志》发布。

基于此，“医学界”特邀青岛大学附属医院徐岩教授和大连医科大学附属第二医院张萍教授，对《共识》作进一步解读和分析，以期帮助广大临床医务工作者在实践工作中更有效地应用这些指导原则，为患者提供更优质的医疗服务。

《共识》精粹之筛查诊断

要点1：所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，应至少每年评估1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR）。

CKD的早期筛查及诊断可显著降低糖尿病合并CKD患者的终末期肾病及心血管风险。其中，应对eGFR和尿白蛋白排泄予以重点筛查。徐岩教授补充道：“现有研究显示，eGFR并不能准确反映肾脏结构病变，因为当eGFR降至60ml/min/1.73m2时意味着超过50%的肾单位功能已被破坏。因此，在CKD早期，UACR是预测肾脏结构变化更有参考价值的指标。《共识》同样推荐首选UACR作为尿白蛋白排泄的筛查手段。”

要点2：当糖尿病患者出现eGFR持续<60ml/min/1.73m2和（或）UACR≥30mg/g时，即可考虑糖尿病合并CKD的临床诊断，可不常规行肾活检病理检查。

糖尿病患者合并CKD包含糖尿病肾脏病和（或）非糖尿病肾脏病。糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，可在临床中诊断合并CKD：（1）3～6个月内重复检测3次UACR，至少2次≥30mg/g。（2）eGFR<60ml/min/1.73m2并持续3个月以上。

要点3：推荐使用GA分期法进行CKD分期、风险分级以及个体化治疗和随访方案的制定。

对于确诊CKD的糖尿病患者，推荐采用GA分期法进行CKD分期及风险分级（G代表eGFR水平，分为G1～G5期；A代表UACR水平，分为A1～A3期）（图1），同时进行个体化治疗和制定随访方案。

注： 不同颜色代表了CKD的进展风险： 绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险

图1 基于eGFR和UACR的GA分期

《共识》精粹之风险评估

要点1：应为确诊糖尿病合并CKD的患者及时进行肾心不良预后风险以及死亡风险的综合评估。

要点2：作为糖尿病合并CKD疾病预后的重要评估指标，UACR相较eGFR敏感性更高。

UACR和eGFR除作为分期依据外，也应作为糖尿病合并CKD患者预后评估的重要指标。徐岩教授表示，eGFR下降幅度（2年下降30%～40%）和速度（每年下降>5ml/min/1.73m2）与CKD并发症、终末期肾病进展和死亡风险密切相关。UACR异常（≥30mg/g）可早于eGFR下降，对于提示肾单位及血管内皮损伤、预测早期CKD进展及心血管风险更为敏感。

《共识》精粹之综合管理

《共识》指出，对于糖尿病合并CKD患者应进行包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量。

一

生活管理

要点1：推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入30～35kcal/kg。

要点2：推荐非透析患者G1～G2期蛋白质摄入量0.8g/kg/d，G3～G5期0.6～0.8g/kg/d；透析患者1.0～1.2g/kg/d。

要点3：推荐每日钠摄入量1.2～2.0g（食盐3.0～5.0g），存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入。

要点4：推荐糖尿病合并CKD患者适量规律运动，控制体重，戒烟限酒。

二

血糖管理

要点1：推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化血糖控制目标，优化血糖管理并避免低血糖发生。

张萍教授强调：“对于糖尿病合并CKD患者，血糖管理要因人而异。《共识》推荐根据患者年龄、病程、CKD分期、并发症等综合因素制定个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标：整体HbA1c目标值为≤7.0%。若患者糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好，HbA1c目标设置可更为严格（如<6.5%）；若患者预期寿命较短、存在多种合并症或低血糖风险高，HbA1c目标值可适当放宽（如8.0%）。”

要点2：推荐根据eGFR水平制定个体化降糖方案，优先考虑具有心肾获益的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

其他降糖药物的种类和剂量选择可基于血糖控制情况、合并症及eGFR水平等，建议选择经肾脏排泄较少的药物，如葡萄糖激酶激活剂、格列奈类、二肽基肽酶4抑制剂和磺脲类中的部分药物（图2），张萍教授补充道。

注： 绿色： 无须调整剂量； 橙色： 慎用或减量； 红色： 不建议使用

图2 基于eGFR分期的降糖药物使用建议

三

血压管理

要点1：推荐糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）时血压控制目标为≤130/80mmHg。

要点2：糖尿病合并CKD伴高血压及白蛋白尿时，推荐首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。

要点3：可联用不同机制降压药以提高血压达标率，但不推荐ACEI和ARB联用。

四

蛋白尿管理

要点1：推荐“30-30”蛋白尿管理原则：UACR≥30mg/g积极启动干预；管理目标为UACR降低幅度≥30%，糖尿病肾脏病患者可降至<30mg/g。

徐岩教授解读道，微量白蛋白尿阶段（UACR 30～299mg/g）尽早积极干预，尿白蛋白更易转阴。这提示我们，临床实践中需把握尿白蛋白逆转时间窗，及时延缓肾脏和心脏病理进展、避免过早出现不良肾心事件，以蛋白尿为抓手，尽早干预，实现“30-30”管理目标。

要点2：推荐首选ACEI/ARB、SGLT2i、非奈利酮进行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护。

ACEI/ARB是2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿的一线治疗药物，SGLT2i相关心肾获益证据亦显示其可有效延缓2型糖尿病合并CKD患者的白蛋白尿进展。此外，张萍教授指出，新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮可靶向直击糖尿病合并CKD疾病进展的关键驱动因子——炎症和纤维化，带来直接的心肾保护作用。两项Ⅲ期临床研究的大型汇总分析FIDELITY研究[3]显示，对于eGFR≥25ml/min/1.73m2、UACR≥30mg/g的2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，非奈利酮能在ACEI/ARB治疗基础上进一步显著降低UACR水平，降幅高达32%，减少远期心肾复合事件，同时耐受性良好。

五

血脂管理

要点1：推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为糖尿病合并CKD的血脂控制指标。

要点2：推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；合并ASCVD高风险患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。

要点3：推荐首选中等强度他汀类药物，个体化调整降脂方案。

六

尿酸管理

要点1：推荐糖尿病合并CKD患者的血尿酸控制目标为<360μmol/L。

要点2：尿酸管理药物推荐：抑制尿酸合成类药物（如别嘌醇或非布司他）和促进尿酸排泄类药物(如苯溴马隆)。

小结

我国糖尿病合并CKD患病率高，预后不良，严重影响患者生存质量，应综合管理。《共识》为糖尿病合并CKD构建了完整的临床管理路径。强调早筛早诊的重要性，明确以eGFR和UACR为评估指标；确诊后进行不良预后风险及死亡风险综合评估；进行生活方式、血糖、血压、蛋白尿、血脂和尿酸的综合管理。针对2型糖尿病相关CKD患者，推荐ACEI/ARB、SGLT2i、非奈利酮作为一线治疗药物，以控制蛋白尿及提供肾心保护。

专家简历

徐岩教授

• 教授，主任医师，博士生(后)导师、泰山学者特聘专家

• 青岛大学附属医院副院长，青岛大学肾病临床研究中心主任

• 中国研究型医院学会整合医学专委会副主任委员

• 世界华人肾脏医师协会常委兼秘书长

• 中国医院协会血液净化分会常委

• 中国研究型医院学会肾脏病专委会常委

• 中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会常委

• 中国医师协会肾脏病分会委员

• 山东省医学会肾脏病专委会副主任委员

• 山东省医学会血液净化分会专委会副主任委员

• 主持国家自然基金5项、分获省、市科技进步奖10余项发表论文100余篇，SCI收录70余篇
  

专家简历

张萍 教授

• 教授 主任医师 硕士生导师

• 大连医科大学附属第二医院内分泌科副主任

• 大连医科大学附属第二医院MMC中心主任

• 中国生物物理学会临床罕⻅代谢病分会常务委员

• 中华医学会糖尿病分会肠道菌群与营养学组委员

• 辽宁省中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员

• 中国微循环学会中国糖网筛防工程辽宁省副主任委员

• 辽宁省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

• 辽宁省医学会糖尿病分会委员

参考文献

[1]中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟,中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识.中华内分泌代谢杂志,2024，40(06) : 455-461.

[2]Looker HC, Mauer M, Saulnier PJ, Harder JL, Nair V, Boustany-Kari CM, Guarnieri P, Hill J, Esplin CA, Kretzler M, Nelson RG, Najafian B. Changes in Albuminuria But Not GFR are Associated with Early Changes in Kidney Structure in Type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol. 2019 Jun;30(6):1049-1059.

[3]Agarwal R, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.

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