实干争先年丨【通办榜样】锻造监管“尖刀利刃”，擦亮医保“民生底色”

协同联动、严厉打击

锻造监管“尖刀利刃”

创新机制、严密监管

擦亮医保“民生底色”

医保基金安全稳定运行事关每一位参保人的切身利益，今年以来，区医保局基金监管工作专班始终坚守医保基金安全底线，坚持系统观念、强化统筹谋划，综合运用协议、行政、司法手段，严厉打击违法违规行为，探索出了“双闭环、双保险、双促进”的昌平打法，全力守护好人民群众的“救命钱”。 今年以来，区医保局已累计追回/拒付违规使用医保基金近800万元，特别是在4月份公布的全市区级基金监管综合评价中，昌平区以优异的工作成绩获得裸分、总分全市双第一，获评昌平区2024年5月份“通办榜样”。

构建费用审核

监督检查“双闭环”

工作中，区医保局基金监管工作专班主动打破业务壁垒，形成工作合力，持续完善费用审核、监督检查模式，通过牵头定期组织行政管理、费用审核、监督检查等科室会商沟通，重点关注个人异常数据等典型问题，为监督检查提供线索；同时，深化运用市级抽查复查、飞行检查及监督检查成果，反馈指导日常费用审核，依托数据双向反馈机制，已追回/拒付违规费用322.64万元，通过督导开展常态化自查自纠，全区定点医药机构自查退回违规费用477.34万元。

不仅如此，区医保局基金监管工作专班还积极推进双诉共治，通过及时修订完善欺诈骗保投诉举报等事项协调处理办法，进一步规范调查处理程序，集中优势力量核查问题线索、解决群众诉求，主动排查潜在风险，实施精准打击，积极推进两种诉求共同治理，全力解决群众诉求。

加固行业管理

部门监管“双保险”

区医保局基金监管工作专班坚持系统观念，与上级主管部门、各行业主管部门、第三方力量形成良性互动，不断健全完善全链条监管工作机制。“我们通过建立昌平区医保基金使用监督管理联席会议制度，高效整合11个职能部门，统筹开展重点领域专项整治、联合检查、联合惩戒等工作，目前共核查区级部门移交线索25条。”区医保局基金监管工作专班相关负责人介绍，专班还健全完善基金监管专家评审工作机制，与区卫生健康委共同建设了医疗医保专家库，促进全链条监管。

借力商业保险公司和会计师事务所发挥专业优势，结合数据分析和现场核查，区医保局基金监管工作专班今年对83家定点医疗机构开展第三方医保基金专项检查，全方位、立体式保护医保基金安全。

实现行业自律

社会稳定“双促进”

区医保局基金监管工作专班持续探索区级行刑衔接工作机制，在促进“两定”机构良性发展的同时，为社会稳定贡献了医保智慧。“我们密切与检察院、公安部门协同配合，搭建起双向常态案情通报、线索移交协作平台。此外，通过加强与社会监督员联络协商，实时跟进开展社会监督，适时曝光各类欺诈骗保典型案例，主动释法全力打造医保基金共建共治格局。”上述负责人表示。

接下来，区医保局基金监管工作专班将继续以“实干争先年”主题活动为抓手，全面推进医保基金使用常态化监督管理，以硬核担当擦亮医保“民生底色”，为全区医保事业高质量发展蓄势赋能。

记者：王星月

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