薛冬：实现肿瘤MDT的目标——规范化基础上的高水平个体化诊疗

当前，越来越多医院正打破单科诊疗模式，从细分专业走向资源整合，「自带」打破专科壁垒属性的MDT模式，已成为大势所趋。然而，MDT实践知易行难。作为一项系统工程，需多方参与方可推动。健康界特别策划「管理创新引领肿瘤MDT发展」系列报道，探讨共性话题、发掘典型案例、传播有益观点，见证和助力肿瘤规范化诊疗水平提升，此为第四篇。

近年来，多学科诊疗（MDT）一再在政策文件、医院管理、学科会议等场景屡屡被提及，各家医院的实践探索也呈「枝繁叶茂」之势。尤其在肿瘤领域，MDT的重要性已成行业共识。

北京大学肿瘤医院党委副书记薛冬认为这是一个好现象。与此同时，他也在思考：如何务实开展好肿瘤MDT，不偏离其初衷和本质？据他了解，目前业内对于肿瘤MDT的开展有一些隐忧：担心过于强化MDT概念、形式，患者的最终获益未达预期。

「肿瘤MDT的目标，是规范化基础上的高水平、个体化诊疗，最终使肿瘤患者生存时间、生活质量的双获益。」他表示， MDT是实现这一目标的一种重要方式，并非唯一手段。

他认为，想要真正推动肿瘤MDT模式行稳致远，概念和形式、组织架构需要明确，但MDT的内涵尤为重要，需始终以「为患者提供规范化基础之上的高水平诊疗」为目标和评判依据。

如何正确认识肿瘤MDT？近日，薛冬接受健康界访谈，系统阐述其对于肿瘤MDT内涵、绩效激励等问题的深入思考。

薛冬 北京大学肿瘤医院党委副书记、医务处处长

内涵主导，形式助力

谈论肿瘤MDT时，需要将其放在学科发展背景下进行认识。

薛冬介绍，肿瘤MDT的出现，和肿瘤疾病流行病学的发展变化相关，但更多是和肿瘤学科的快速发展，新技术、新药物、新理念不断更新休戚相关。

以往，肿瘤学是二级学科时，肿瘤疾病的诊疗较为割裂，分散在普外、胸外、呼吸内科等科室，在很多临床场景中，存在「铁路警察、各管一段」的窘境，患者诊疗不连贯的背后，涉及医疗流程、学科界限等多因素，但最终影响患者的获益。

近年来，随着肿瘤流行病学的变化，放疗、化疗、靶向、免疫等极具肿瘤特色的治疗手段逐渐出现。肿瘤疾病的治疗越来越专业和聚焦，因而渐渐地形成单设肿瘤科室、肿瘤中心、甚至肿瘤专病诊疗单元以及肿瘤专科医院。

与此同时，新的问题出现了。

肿瘤专科医生、科室，乃至肿瘤专科医疗机构，存在治疗视野的局限、知识量不足的短板，肿瘤领域亟需和其他学科更多融合。伴随老龄化社会发展，老年肿瘤患者合并其他疾病情况越来越多，尤其是肿瘤专科医院和科室，越来越意识到应该回归整体的概念去看待肿瘤患者。

正是在这样的背景下，肿瘤治疗模式中MDT的理念和相应架构应运而生，并渐成行业共识，进而在卫生行政管理部门的相关工作体系中得到呈现。

依据这一肿瘤MDT发展的路径，薛冬认为，MDT的内涵就是一个人、一个科室，不能为患者制定全周期、全方位并让患者获益最大化的治疗方案和治疗策略时，就需要其他学科，包括肿瘤学科、非肿瘤学科医务人员们的共同参与。

「要重视MDT的内涵，远远超过它的形式。」他表示，只要为了实现「在规范化诊疗基础之上的高水平治疗方案和治疗策略」的目标，即便是质控部门、医保部门、物价部门，甚至医患部门通过管理的视角发现了临床中一些安全隐患的点，也是在参与MDT。如果大家秉持这样的理念，才能真正形成MDT的全团队参与氛围。

内需动力引领

绩效激励助推

最初，我国肿瘤MDT的开展，多是临床科室、主诊医师自发行为，依赖于MDT团队带头人的个人影响力，团队成员的参与多是靠自觉；渐渐地，以职能科室管理团队推动的MDT模式出现，医院开始形成系统的制度进行激励和规范，并有效调集医院资源、优化相关流程、提供相应保障。

当前，一些医疗机构在进行MDT绩效方面的探讨。有人认为，MDT需要医生花时间、花精力、动脑筋，有时候还要查文献，是一种额外的工作。甚至有接诊/首诊医生因为践行MDT治疗理念进行科室间的转诊，而影响了个人或团队的医疗服务量，出现「规范的老实人吃亏」的尴尬。为了让更多医生主动参与到MDT中，应当制定绩效激励措施。

「MDT可以有绩效激励措施，但这种激励要把握好尺度。」在薛冬看来，MDT的开展应出自于主诊医生知不足后的一种自发行为，「要让医生们内心自发、自觉、自愿地来做MDT，而不是在绩效考核的压力或诱导下去做，甚至去应付」。

他认为，对于医院管理者和卫生行政部门而言，应该将绩效激励或保障措施作为有益的补充，不能主次不分，「不能过度用绩效引导MDT的开展，否则有可能会跑偏」。

薛冬介绍，北京大学肿瘤医院的管理导向，是要求所有主诊医师，也就是患者治疗的第一负责人，要了解肿瘤领域相关进展，在具体诊疗场景下，能够基于规范、指南，把最新的医疗知识体系经过分析之后应用到临床，合理制定治疗方案、治疗策略，最终让患者获益。

什么情况下需要做MDT？薛冬表示，比如一名肿瘤患者，根据其肿瘤分期、复杂合并症或药物可及性、患者可负担性等多种因素，已经无法从规范指南、专家共识中按图索骥找到标准答案，或者经过多线治疗后近乎「山穷水尽」，就需要相关科室医生坐下来一块商量，共享信息、数据，结合患者情况制定合理、务实、可执行的治疗方案、治疗策略，不论症状控制、安宁疗护，抑或临床研究，通过MDT为患者争取「柳暗花明」的机会。

薛冬指出，在此过程中，从管理的角度，用好质控指标体系、指南共识，并建立以此为基础的绩效、奖惩机制很重要。

对于医院管理层面制定的一些必要的绩效奖惩，他提出一般原则是，绩效评估既要「奖优」，更要「惩后」。

他认为，站在管理的视角肿瘤诊疗需要「奖优」，如果MDT做得好，让患者获益，值得被鼓励和肯定。但更重要的是「惩错」——针对治疗的非规范化造成患者的损失，本可以通过MDT让其更规范却没有做的，对此作出处罚更有意义。

因为医生面对的，是肿瘤患者珍贵的生命。他表示，「如果连第一步，规范化的诊疗都做不到，指南共识没有学会，也就谈不上做好MDT了」。

薛冬表示，当前从行业层面，大家希望建立科学的肿瘤MDT管理体系，形成管理层面的操作手册，或者业内共识，这非常重要。

以质控指标为“叩门砖”

肿瘤多学科质控体系为指引

当前，国家卫生行政部门在通过质控指标，管理医院的肿瘤诊疗行为。薛冬介绍，相关指标数据如果不过关，医院「国考」成绩会受影响。

「质控是非常好的抓手。」他举例，《国家医疗质量安全改进目标》中连续几年保留了「提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率」指标，通过T/N/M三个维度判断肿瘤所处的阶段和分期，从而制定相应的治疗策略，「这是肿瘤专科最基本的‘叩门砖’，如果第一步都做不好，后边的动作也很难标准」。

然而，根据他了解的实际情况以及行业发布的相关数据，就是这样肿瘤治疗的「第一粒扣子」，很多医疗机构、科室可能都没有系好，甚至一些大的肿瘤中心所呈现的数据都不尽如人意，「是因为‘眼高手低’使然，还是涉及TNM分期的临床、影像、病理甚至分子等相关科室的MDT工作没有到位，值得我们关注和思考」，薛冬说。

【编者注：临床TNM分期是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统，T指原发肿瘤（tumor），N指是否伴有区域淋巴结转移（lymph nodes），M指是否有远处转移（metastasis）。分期越高，表示患者肿瘤细胞的侵袭性越强，预后越差。】

而国家卫生健康委今年启动的临床专科能力评估，也有肿瘤TNM分期等场景，如果做不好，医院、科室很难获评价体系认可。薛冬表示，「如果TNM分期普遍做得好了，还会推出新的质控指标。」

「尤其在近两三年，特别欣喜地看到，行业主管部门，聚焦在肿瘤MDT上，做了很多务实的事情。」他表示，在肿瘤多学科质控体系建设中，在乳腺癌、肠癌、肝癌等具体诊疗场景下，主管部门制定出明确的质控指标，引导医务人员按照MDT的思路开展诊疗工作，对于哪些节点需要进行多学科讨论，给出了明确指引。

他举例，直肠癌低位保肛的问题，根据个体化治疗要求和相关指南共识，需要外科、内科、放疗科、病理科、影像科、造口师等组成MDT，对肿瘤进行精准分期和风险分层，结合患者的治疗意愿做出精准把握。以MDT为抓手，将外科精准手术、放射治疗、药物（化疗，靶向，免疫）多方法融合来制定全周期治疗方案。

通过对远处转移和局部复发风险的双管控，争取达到对肿瘤的等待观察（watch & wait）、免手术（surgery free）、免造口（stoma free），从而在肿瘤治疗和患者生活质量方面实现双赢。

有了相关质控指标指引，临床医生们在开展肿瘤MDT时，可以做得更加科学、合理。

跳出肿瘤学科

肿瘤患者是完整的个体。薛冬表示，然而现在出现一种现象，肿瘤医生们一谈所属专科的内容，可以谈得很深、很细、很多，但是对于肿瘤专业之外的疾病，尚有欠缺。

比如肿瘤领域堪称里程碑式突破的肿瘤免疫治疗，目前不断有新的研究、新的药物问世，为肿瘤患者带来更多获益。但与此同时，肿瘤免疫治疗所带来的副作用，比如免疫性肺炎、免疫性甲状腺功能低下、免疫性垂体功能不足、免疫性心肌炎等，也逐渐成为临床的关键问题。

「有些情况肿瘤学科的医生没见过，只能请综合医院的医生们支援，可综合医院的医生如果不专门关注肿瘤疾病，很可能也没见过，这就比较麻烦。」他强调，因此，肿瘤MDT，一定要从肿瘤学科的MDT，跳到肿瘤学科之外，有非肿瘤学科的同道参与。而非肿瘤学科的医生，也应不断学习肿瘤相关知识。

肿瘤领域知识密集且更新非常快，医生需要不断学习和成长。薛冬表示，医生自身学习的需求，也是开展MDT的内在动力。因此在肿瘤领域，MDT向前延伸到医学生的教育、住院医的规培，往后延伸到医生的继续教育（CME）。

「如果治疗方案、治疗策略，和指南对不上，医生就会有失水准，更别提在疑难情况下、多线治疗后，需要主诊医生结合自身经验和最新研究，充分考虑患者的可耐受、可获益情况，他们所面临的挑战和压力了。」他说。

「医生的内驱力永远是最重要的」，薛冬强调，他们希望患者最大程度地从治疗方案和治疗策略中获益，包括生存获益、生活质量获益，以及卫生经济学视角的多赢，「这不仅是开展肿瘤MDT的出发点，更是能够做好肿瘤MDT的最根本因素」。