吸烟会导致截肢？糖尿病足研究的过去与未来 | 北大人民带你看

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减少糖尿病足病转归的变异。

在糖尿病引发的众多并发症之中，糖尿病足以其发病率之高和截肢风险之大，成为严重威胁患者日常生活质量的突出问题。

在第84届美国糖尿病协会（ADA）年会的罗杰·佩科拉罗奖讲座上，来自英国的Fran Game教授进行了题为“减少糖尿病足病转归变异，管理我们所知道的，评估我们所管理的”的精彩报告。Game教授的演讲不仅回顾了糖尿病足病研究的历史，更提出了基于现有研究的预防和管理新思路，以下是讲题整理。

糖尿病足研究的开端

罗杰·佩科拉罗奖项的命名者罗杰·佩科拉罗生于1944年，他1990年发表在Diabetes Care上这篇文章（图1）指出“糖尿病截肢手术前80%的患者都存在足部溃疡”，Fran Game教授也提出“我们预防截肢的理念来源于这篇30年前的论文”。

图1

由罗杰·佩科拉罗博士创立的“西雅图糖尿病足病研究”标志着对糖尿病足部并发症的深入探索，作为该领域最早的前瞻性研究之一，它揭示了导致足部溃疡的关键风险因素，包括既往的足部溃疡、截肢手术以及血液循环障碍。尽管在1990至2012年间的研究数据显示，肾衰竭作为下肢截肢的风险因素，其重要性可能并不如现在所认为的那样显著，但它却是Fran Game教授在糖尿病研究领域的起点。

透析与糖尿病足溃疡风险

Fran Game教授曾在诺丁汉的糖尿病中心的血液透析室工作，该中心于2006年发布了一项与“西雅图糖尿病足病研究”同期的研究报告。这项研究综合分析了足部溃疡和血液透析的数据，详细记录了患者首次出现足部溃疡以及开始透析的具体时间。研究发现，尽管患者可能因为存在血管通路（如瘘管）而推迟透析的开始，但在透析开始后，患者新发足溃疡的案例数相较透析前有所上升（见图2）。

图2

此外，透析开始后，截肢手术的发生率也呈现出类似的增长趋势（见图3），尽管大型截肢手术的案例并不常见。

图3

血管外科教授Rob Hinchlif观察了正在接受透析的糖尿病患者足背的经皮氧压。这些患者没有截肢、也没有足溃疡病史，但在透析期间患者足背的经皮氧压是下降的，在某些人中下降的幅度非常低，而这些人并不知道他们的脚有问题。

Fran Game教授指出我们做研究的重点不在于得出一个结论然后发表，而在于服务于临床。正是基于这项研究，英国国家医疗事故研究所将正在接受肾脏替代治疗的糖尿病患者划分为高危人群，建议他们更加规律地接受治疗，并给予更多关于透析和可能面临的风险的指导和建议。

糖尿病足溃疡治疗与预后

Fran Game教授强调，在糖尿病足溃疡患者的治疗中，预防截肢与实现溃疡愈合同等重要。他们的团队开展了一系列相关研究，并在其中一项为期12个月的研究中，成功对60%的患者进行了随访。这项研究不仅跟踪了足溃疡的治疗效果，也细致考察了患者的整体健康转归（图4）。

图4

在他们的研究中将糖尿病足的基线特征纳入辛巴（Simba）分类评分系统，一个综合糖尿病足溃疡基线特征的分类评分系统，用以预测溃疡的预后。该系统在全球范围内得到了广泛验证。

图5中的斑点图直观展示了各种因素对足溃疡预后影响的相对大小，其中缺血是最主要的影响因素，而延迟就诊的影响位列第四。对于截肢的风险而言，虽然具体因素略有差异，但缺血依然是关键因素，同时吸烟状态的影响也较为显著（图6）。这些发现为糖尿病足溃疡的临床管理提供了重要的指导。

图5

图6

2016年Fran Game教授在《柳叶刀糖尿病子刊》上发表的这篇文章（图7）更是强调要重视患者的基线特征对预后的影响。

图7

Fran Game教授指出，在足部护理服务这方面，不同地区之间目前还存在显著差异，相关医疗机构在足溃疡信息登记方面也有待提升和完善，包括足溃疡数量、溃疡首次发作（FEA）时间、FEA时溃疡严重程度与预后等。

总结

Fran Game教授最后总结：我们知道了哪些主要变量会导致糖尿病相关足部溃疡的预后不佳、哪些护理措施对愈合最重要等。目前我们有工具可用于测量风险、评估预后，我们也有可供分享的良好的实践经验。因此我们现在需要做到的是行动起来，以患者的需求为中心，管理我们所知道的，评估我们所管理的。

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责任编辑｜冯梓莹

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