个人常规根管充填前的操作流程

术前准备

1.1 检查病历记录1.2 患者情况检查

根管预备时需要记录的指标有：每根管的位置，工作长度，工作长度的冠部标记点位置，根管弯曲方向及特殊解剖结构，主尖锉的型号或预备后的根尖直径及锥度。根充前请把病历记录翻到这页以备随时查看或者背下这组数据备用。

检查患者暂封物完整情况，患牙的叩痛或其他不适情况，有窦道的根管请细心检查窦道愈合情况。窦道未完全愈合但根管内无渗出无异味时也考虑可进行根管充填。注意：如果二类洞，尽量在根管预备前就进行假壁制作，根充前需要再检查假壁是否有破损脱落。

2术区感控

橡皮障放置后，个人喜欢把橡皮障夹子再撑开让障布回弹。一定要检查是否有渗漏，边缘密封性不佳时最好使用各类封闭剂：光固化屏障树脂、氧化锌丁香油糊剂或硅橡胶印膜材等，封闭障布边缘。

3去除暂封物

超声洁牙头>>切削力弱的高速抛光柱状车针>普通车针，总之去除暂封物时对牙体组织切削越少越好。

4去除根管内封药

根管内的氢氧化钙封药靠单纯冲洗是难以清除的，残留的封药，特别是根尖区的残留药物溶解后产生空隙，严重影响根充效果。个人通常选择的是使用主尖锉或者和主尖锉直径锥度相同的手用大锥度锉再次预备到工作长度，然后超声荡洗+空针冲洗，直到显微镜下看冲出的液体中没有明显颗粒为止（即便这样，一些狭区内还是会有一部分残留药物，后续的根管冲洗中还能进一步再去除）。

5修正工作长度和宽度

常规来说，使用主尖锉或者同直径的K锉（建议使用主尖锉）到达工作长度后，根据根测上的位置来判断是否预备到位（这个位置依照预备方式的不同有差异，请参见5.1和5.2），然后拍摄主尖锉片或者主尖片确认长度。
工作宽度通常使用和主尖锉尖端直径相同的K锉确定，即该K锉到达工作长度后，向根尖区加力时有阻挡感觉，长度不会发生变化。如果发现长度不准或者没法拍摄主尖片或者希望更精准时，个人通常使用以下的方式来修正：

5.1存在根尖挡时
能预备出根尖挡，意味着是使用根测仪测量到其显示的根尖狭窄区位置作为预备止点或者测量到解剖根尖孔后减掉0.5-1mm作为预备止点。对于牙髓炎患者个人主要采用这种方法来确定工作长度。此时主尖锉到达工作长度后，根测上显示的位置应该是在绿色格和黄色格交界附近，或者显示为0.5。
如果预备时操作合适，根尖区会有一个挡板样结构。在根管预备过程中，一直保持着回锉和冲洗，根尖区大概率是通畅的，此时小号K锉（如10号）仍可以超出根尖挡，到达解剖根尖孔。因此使用小号K锉，在到达工作长度后，接上根测，继续向根尖区前进（注意告知患者可能会有一点疼痛感），直到根测显示到达解剖根尖孔的位置（红格或00），检查此时的长度，和工作长度比较看两者间的差异是否在1mm以内：如果是，极大概率工作长度是合适的；如果不是，然后按照此时小号K锉测量的到解剖根尖孔的长度减0.5-1mm再次进行预备，强烈建议此时小号锉插入到解剖根尖孔的位置，使用棉花塞入髓腔固定锉的位置，再次拍摄根尖片。
根尖挡存在时，工作宽度的确定比较简单，因为几乎和主尖锉直径相同的K锉都能在根尖挡处被卡住，同时回抽时略有阻力感。这样根充时，使用和主尖锉直径相同的牙胶也会被挡在此处，不易超出。
需要注意的是在根管预备时，观察主尖锉尖端是否有碎屑和切削的摩擦感，如果没有，根尖区的预备量可能不足，需要扩大根尖预备的直径。
5.2 不存在根尖挡时——“RCT- Nihilism”预备法

个人习惯在对根尖周炎和再治疗的患牙预备时，将根管预备止点直接放置在解剖根尖孔处。此时主尖锉到达工作长度后，根测上显示的位置是在红格或者红格上方的黄格处。
这样进行根管预备后，根尖挡是没有了，工作长度的确定相对比较简单，使用主尖锉到工作长度时，根测的显示是到达红格或者红格上方的黄格。但是注意，根充时如果按照此工作长度进行充填，非常容易超充，预备后的锥度挡并不那么靠谱，因此根充时牙胶的长度是要小于此工作长度的。
同时工作宽度的确定会变得困难，在测量工作宽度时，从和主尖锉尖端直径相同的K锉开始，逐步选用大一号的K锉进行测量，选择在工作长度-0.5mm时第一根能卡住的K锉，此时的K锉直径代表着试尖时牙胶的初始直径，根充前的试尖也将从该直径开始。如果根尖较窄，形态较为规则时，预备至06锥度的情况下，通常大一号的K锉就能满足要求（此时距离解剖根尖孔理论上距离是在0.8mm左右，当然这是理论上的计算，实际情况并不完全相符，因此需要选用不同直径的牙胶测试匹配程度）。

6根充方法的选择

目前主流方式还是热牙胶垂直加压充填法，但是要注意的是，如果无法垂压到距离根尖5mm时，根尖区其实就是单尖充填，此时理论上选择性能更好的糊剂或许更有优势。（过去在国内，其实有大量的这类称之为热牙胶垂直加压充填的单尖充填，所以聊天时会笑称AH-Plus其实也是久经“临床考验的单尖充填糊剂”，当然目前理论上生物陶瓷类糊剂更为合适，但严格意义上来说生物陶瓷类糊剂不能热垂压过深，因为会导致糊剂过早凝固，个人用生物陶瓷类糊剂时，垂压只到距离根尖5mm以上）。

个人根管预备时比较喜欢06锥度就是因为此时无论是冲洗还是热牙胶垂直加压充填操作都相对比较方便，而04锥度时，这些操作相对会比较困难，选择单尖充填法可能更为合适。

7牙胶的修正和试尖

国内可买到的绝大部分牙胶尖，尖端实际直径和标称直径不一致，误差可达0.1mm。即便是预制的牙胶，和预备后的根管形态也不是完全相符，尖端直径也有较小的误差（大概在0.01mm左右），因此牙胶的修正是必须的。
牙胶的修正设备通常为：牙胶尖修正尺和牙胶尖修正器。理论上最佳方案是使用牙胶尖修正器来剪裁牙胶，但是修正器价格相对较高，而且反复消毒后，修正器上的刀片会变钝，加上使用时不够灵活。
牙胶尖修正尺通常会有一排小孔均匀分布在尺面上，一面是金属圈尺寸较小，另一面孔径较大没有金属圈，标明的孔径是金属圈的孔径号数，也是裁剪后的牙胶尖号数。将牙胶尖从没有金属圈的一面（孔径较大的一面）插入孔内，直到无法再继续插入为止，此时在有金属圈的那面将超出孔隙的牙胶裁剪掉。
为了避免产生误差，建议使用15号的牙胶尖进行裁剪修正。当根尖直径较大时（大于40号时），15号牙胶尖裁剪后的长度可能小于工作长度不方便试尖，此时选用大号牙胶尖（比如30号）裁剪后使用。
牙胶尖的裁剪严格来说需要使用刀片修剪，否则尖端的截面形态不平整对根充有影响（偷懒时我也会使用镊子的柄部尖端去刮断牙胶）。牙胶尖修正尺上的金属孔隙内不要插入任何金属物体（比如锉），否则会破坏孔隙的直径，使用一段时间后由于反复消毒热胀冷缩，金属孔隙尺寸会发生变化，当发现新尺和旧尺剪裁出的牙胶尺寸不一致时，旧尺就不建议继续使用了。
按第5步中测得的每个根管的最终根管宽度裁剪牙胶尖，放入根管内，根据不同的预备方法：有根尖挡时，到达工作长度时能在根尖区被卡住，同时回抽有阻力感；没有根尖档时，到达工作长度减0.5mm-1mm时，能卡住并有一定的回抽阻力感。不是所有的根管都能很好的符合试尖的结果，如果发现牙胶尖超过工作长度时，需要裁剪牙胶尖到更大一号，并用同直径的K锉测量后再使用牙胶尖试尖。如果发现牙胶过短无法就位时，可使用K锉逐步后退法预备根尖区或者用尖端直径相近的大锥度镍钛器械再次预备或尝试减少牙胶尖锥度试尖（如06锥度更换为04锥度，尖端直径保持不变）。
如果使用热牙胶垂直加压充填，还需要测量携热尖的尺寸和垂压器的尺寸是否合适，看它们的尖端能否到达距离根尖3-5mm的位置。同时注意，如果能到达距离根尖3mm时，牙胶尖的尖端最好再剪掉0.5mm左右，减少因为尖端受热软化后再垂压时超充的可能性。
确定好工作长度后，建议插入所有的牙胶尖，就位后拍摄主尖片，这是根充前最后的数据效验。

8根充前的终末冲洗和干燥

试尖拍片确认根管长度合适后，取出牙胶，目前个人通常使用75%的酒精进行牙胶消毒，浸泡1分钟以上。这段时间刚好可以用来进行对根管进行最后的冲洗和干燥。（时间其实远远大于1分钟，经常是根充前的准备10分钟，根充操作5分钟，根充前的荡洗10分钟）

个人目前常用的方法是：使用合适的冲洗针头，注入0.25%次氯酸钠冲洗，超声荡洗15秒-30秒每根管；空针回抽，注入17%EDTA，浸泡1分钟，期间使用超声荡洗；空针回抽，终末冲洗使用新鲜的1%-3%次氯酸钠，每根管超声荡洗30秒；随后0.25%次氯酸钠冲洗，每根管5mL，稀释根管内次氯酸钠的浓度。如果手头有90%的酒精或者无水酒精时，用来根管内脱水，空针回抽，纸尖干燥根管（注意，纸尖的尖端要同样修正为和牙胶尖相同的尺寸）。

如果更高要求的情况下，比如RCT- Nihilism协会的左长老李小洞老师，认为在冲洗时需要使用负压设备来加强冲洗，并且终末冲洗后还需要使用蒸馏水来冲洗根管，减少次氯酸钠的存留。因为纸屑的存在，根管干燥时他不建议使用纸尖，使用无水酒精直接脱水干燥后负压吸引。同时浸泡消毒的牙胶尖需要再次使用异丙醇浸泡，恢复其硬度。

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