【中医经典读物】第四十六期：《伤寒论》 太阳病变证——栀子豉汤类证

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

太阳病变证——栀子豉汤类证

【原文】

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

栀子十四个（掰），香豉四合（绵裹）。上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮到一升半，去滓。分二服，温进一服（得吐者，止后服）。

发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，梔子豉汤主之。

【词解】

[1]虚烦:虚，是与有形之实邪相对面言:烦，心烦。虚烦，指心烦由无形邪熟所致。

[2]心中懊恼(奥蛲):心中烦闷殊甚，莫可名状。

[3]少气:即气少不足以息。

[4]胸中窒:窒，塞也。即胸中有堵塞不适之感。

[5]心中结痛: 心中因热邪郁结而疼痛。

【解析】

76条论热扰胸膈的成因及证治。伤寒表证，已经过汗、吐、攻下。一般来说，既已发汗，则表邪已去;既已吐、下，则在里之有形实邪也可能从上下被排出体外。但经过汗、旺、下治疗，疾病并未痊愈，病人自感心胸之中热闷无奈，莫可名状，因此烦躁不宁，甚至辗转反侧，坐卧不安。这是因为汗、吐、下后，余热未尽，留扰胸膈，故有烦躁懊恼。既然无实邪内阻，其烦躁仅仅是由无形邪热内扰胸膈所致，故仲景称之为“虚烦”，此一“虛”字并非正气虚弱之意，而是指胸膈、脘腹中没有宿食、痰饮、燥屎等有形实邪。“虚”字在此具有鉴别诊断、区分病情的意义，它把热郁胸膈之烦与水热互结之烦、燥实阻滞肠道之烦区别开来。栀子豉汤类方的主症为虚烦，而不是实烦，治实烦者要以硝黄等物攻下实邪。本证热扰胸膈，心神不宁，故烦躁不得卧寐，治之当用栀子豉汤清宣郁热。如果心烦而兼见少气症状，这是因为误治损伤了正气，而内郁之热亦可损伤正气，故加用甘草以益气。如果心烦而兼见呕吐，这是由于胸膈之热下干胃气，致胃失和降，故加用生姜降逆和胃止呕。

77条辨热郁胸膈胸中窒塞的证治。发汗，或用泻下，热邪不为汗下所解，而留扰胸膈、气机阻滞，故身热而心烦，胸中窒闷不舒。本条所言“胸中窒"，较上条“心中懊恼”为重，仍为余热留扰胸膈，程度稍重，非实邪结聚，故仍用栀子玻汤。

78条辨热郁胸隔心中结痛的证治。伤寒五六日，表证未罢，仍应从表解。若误用大下之剂，引外邪入里化热，郁结于胸膈之间，则不惟身热不去，又见心中结痛。“心中结痛”较 “胸中窒” 热郁程度更甚， 但仍属郁热所致，故亦用栀子豉汤治之。心烦、心中懊恼、胸中窒、心中结痛，是栀子豉汤证四种不同程度的表现，其病机总为无形邪热郁于胸膈。

通观以上栀子豉汤证三条，皆有一误治过程，可见，栀子豉汤证之成因，可由误治后邪热留扰胸膈而成。但本证也有不经误治，而因外邪入里，或热病后期，余邪未尽，邪热留扰胸膈所致者。临证之时，审其因不可或缺，但明其病机更为关键。

【方义】

栀子豉汤由栀子、香豉组成。栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦;香豉气味轻薄，既能解表宣热，载栀子于上，又能和降胃气于中。二药相伍，清中有宜，宜中有降，为清宜胸中郁热，治虚烦懊恼之良方。若在栀子汤证基础上，兼中气不足而短气者，则加灸甘草以益气和中，即为栀子甘草豉汤;若兼热扰于胃而呕吐者，则加生姜以降逆止呕，即为栀子生姜豉汤。应指出的是，以上三方煎法中，皆是香豉后下，取其气味轻薄，更能发挥其轻浮宜散之效。

关于方后注“得吐者，止后服”一语，后世争议颇大，有认为得吐病解或减轻，也有认为与临床实际不符以之为衍文的，有待进一步研究。

【临证要点】

主症:心烦不得眠，心中懊恼，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛。

病机:热郁胸膈。

治法:清宣郁热。方用栀子豉汤。兼中气不足而短气用栀子甘草豉汤;兼热扰于胃而呕吐者用栀子生姜豉汤。

编辑：冉茂雅

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