天津
病历内涵质量要求与病历缺陷清单之
「病程记录（15种）」
- 导语：根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）要求，“病历内涵质量提升行动”为专项行动之三。如何提升病历内涵质量？此前杏林职苑编写了《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）实施细则》。为落实该实施细则，杏林职苑特编《病历内涵质量要求与病历缺陷清单》系列，本篇为15种病程记录相关内容。
目录
病程记录之一：首次病程记录
病程记录之二：日常病程记录
病程记录之三：上级医师首次查房记录
病程记录之四：日常上级医师查房记录
病程记录之五：疑难危重讨论及多学科讨论记录
病程记录之六：交（接）班记录
病程记录之七：转科记录
病程记录之八：阶段小结
病程记录之九：抢救记录
病程记录之十：有创诊疗操作记录
病程记录之十一：会诊记录
病程记录之十二：输血记录
病程记录之十三：危急值记录
病程记录之十四：医患沟通记录
病程记录之十五：出院前病程记录
病程记录之一：首次病程记录
（一）内涵质量要求
1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8h内完成。
2.病例特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，重点突出，反映鉴别诊断要点。
3.拟诊讨论：应紧扣病例特点，全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。
4.诊疗计划：制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。
（二）质量缺陷清单
1.首次病程记录未在患者入院后8h内完成。
2.照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼总结。
3.无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，重复病例特点。
4.诊疗计划无个体化内容，无针对性、不具体。
病程记录之二：日常病程记录
（一）内涵质量要求
1.按规定书写病程记录：病危随时记录，至少每天一次；病重至少每两天一次；病情稳定至少每三天一次。
2.及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果。
3.对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。
4.其他要求详见各病程记录单项（病程记录之三至十五）。
（二）质量缺陷清单
1.未按规定时间记录病程记录，新入院患者未连记三天病程。
2.未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等。
3.首次出现的补充诊断病程中无诊断依据描述及该诊断的治疗方案。
4.病程记录无修正诊断的依据。
5.未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录。
6.重要检查（CT/核磁、病理检查、细菌培养、外送检查等）结果病程无反映。
7.未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明。
8.首次应用药物（长期/临时医嘱有体现的药物）当日病程未注明药物名称、用药目的及用法用量。
9.抗菌药物应用未在当日病程明确记录抗菌药物名称及用法、用药目的
10.化疗未在当日病程中详细描述化疗具体方案、药物名称及用法用量。
11.放疗未在当日病程中详细描述放疗具体方案、具体用量。
12.靶向治疗/免疫治疗未在当日病程中记录靶向治疗/免疫治疗的具体方案、药物名称及用法用量。
13.特殊治疗及用药未在当日病程中记录（包括治疗的具体方案及药物名称、用法用量）。
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本专栏《医院病历内涵质量提升工作指引丨缺陷清单、提升方案、制度流程》包括病历内涵质量提升、病历质量控制管理等方面内容。欢迎将本专栏加入书架收藏。
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