天津
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病历内涵质量要求与病历缺陷清单之
「病案首页、入院记录」
- 导语：根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）要求，“病历内涵质量提升行动”为专项行动之三。如何提升病历内涵质量？此前杏林职苑编写了《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）实施细则》。为落实该实施细则，杏林职苑特编《病历内涵质量要求与病历缺陷清单》系列，本篇为病案首页和入院记录相关内容。
目录
病案首页
入院记录之一：一般项目
入院记录之二：主诉
入院记录之三：现病史
入院记录之四：既往史
入院记录之五：个人史
入院记录之六：家族史
入院记录之七：体格检查
入院记录之八：辅助检查
入院记录之九：诊断
病案首页
（一）内涵质量要求
1.诊断和手术操作填写完整规范、编码正确，并与病历书写相符合。
2.各项目填写完整、正确、规范。
（二）质量缺陷清单
1.主要诊断选择错误。
2.主要诊断书写不规范。
3.其他诊断漏填、错填、多填或书写不规范。
4.主要手术（操作）选择错误。
5.手术（操作）名称漏填、错填或书写不规范。
6.手术切口等级漏填、错填。
7.与出院诊断对应的入院病情漏填、错填。
8.主要诊断为恶性肿瘤或恶性肿瘤相关治疗，漏填已明确的实体肿瘤分期。
9.损伤、中毒的外部原因漏填。
10.病理号、病理诊断漏填、错填或书写不规范。
11.过敏药物漏填、错填。
12.血型漏填、错填。
13.离院方式选择错误。
14.无主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、责任护士等签字。
15.其他缺陷。
入院记录之一：一般项目
（一）内涵质量要求
一般项目填写齐全、准确。
（二）质量缺陷清单
1.缺项、写错或不规范。
2.入院时间与记录时间小于15分钟，与实际问诊及全面查体有矛盾。
3.病史陈述者与签名不一致。
注：购买专栏后可阅读完整内容。
本专栏《医院病历内涵质量提升工作指引丨缺陷清单、提升方案、制度流程》包括病历内涵质量提升、病历质量控制管理等方面内容。欢迎将本专栏加入书架收藏。
本专栏目录如下：
