天津
病历内涵质量提升
行动方案（2023-2025年）实施细则
【可供二级以上医疗机构参考】
- 导语：根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）要求，“病历内涵质量提升行动”为专项行动之三。为此，杏林职苑特编写《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）实施细则》，包括行动目标、考核目标、行动范围、组织管理、行动内容、行动步骤、行动要求等七部分内容，并附病历内涵质量提升行动监测指标全国均值，可供二级以上医疗机构参考。
目录
为进一步提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，根据病历书写和病案管理相关法律、法规、规范，按照国家及本省卫生健康委《全面提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年)》《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）》等文件要求，结合我院实际，制定本实施细则。
一、行动目标
通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构和医务人员病历质量管理意识和管理能力，落实病历书写、管理和应用相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范化水平。到2025年末，我院形成机制明晰、运行顺畅的院内病历质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率≥90%，出院患者病历归档完整率≥98%，其他各项监测指标实现目标值。
二、考核目标
实现病历内涵质量提升行动方案监测指标2023-2025年度目标值（详见附件）。
三、行动范围
全院各临床、医技科室、各相关部门。
四、组织管理
根据本院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》安排，病历内涵质量提升行动总牵头部门为医务部，协作部门为临床科室、医技科室、病案室、信息科、门诊办等。
临床科室和医技科室，每个科室由科室负责人指定一名本科室医疗质量管理工作小组成员担任本科室病历内涵质量提升行动专员，负责本科病历内涵质量提升行动具体措施、改进方案及各项计划、总结的起草、自查、督查，参加医院病历内涵质量提升行动相关培训、会议并向全科传达，负责病历内涵缺陷记录、上报，完成医院下达的或科主任安排的其他有关工作。
五、行动内容
（一）以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。
1.恪守病历书写时限。
（1）医务人员应严格按照《病历书写基本规范》《日间医疗质量管理暂行规定》要求及时完成各项病历记录。应严格落实医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。应在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。
（2）管理部门重点督查首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键节点的记录。对事后补签同意书的行为要发现一起处理一起。
2.保证病历资料完整。
（1）医务人员应严格按照相关要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录，妥善保存诊疗过程中产生的辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、知情同意书等资料，完整填写患者姓名、性别、年龄、住院号、医师签名等项目，确保病历资料齐全完整。
（2）落实临床科室、病历管理部门责任，提高出院患者病历归档完整率，杜绝病历缺页、缺项等问题发生。
3.确保病历客观真实。
（1）各部分病历内容应当由亲自参与的相关诊疗活动的医务人员严格按照自身所知所见书写。
（2）上级医师必须对下级医师及实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅（修改）并签名。
（3）医务人员应保证病历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实，严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者（家属）签字。
（4）严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行)》,确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性。
4.确保病历书写规范。
（1）按照法律法规新要求，优化简化病历书写规范，进一步规范病案首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。
（2）加快落实“四统一”(病案书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语等相关规范和标准的统一)工作，规范使用标准医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。
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