直击ADA现场丨彭永德教授：综合获益为标，简化治疗为本，SGLT-2i联合二甲双胍强势助力T2DM管理

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编者按

漫长岁月里，糖尿病治疗发生了翻天覆地的变革。从最初的胰岛素治疗，到如今多种创新药物和先进治疗理念的涌现，让我们对糖尿病的管理充满信心。

全球最负盛名的糖尿病领域会议——美国糖尿病协会（ADA）年会于近日闭幕，在此次盛会上，上海市第一人民医院彭永德教授公布了其团队的最新研究。该研究聚焦钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）联合二甲双胍这一口服二联方案在2型糖尿病（T2DM）治疗中的疗效和安全性。为了更好地了解这一最新研究背后的故事，本刊对彭永德教授进行了专访，与读者共享。

一、全方位管理模式启程，

综合获益理念全面更新

在糖尿病领域的发展历程中，其治疗理念发生了巨大变化。如今，已经实现了从单一血糖控制转变为多因素的综合管理，包括降糖、调脂、减重以及心肾保护，从而实现全面获益，改善患者远期预后 [1] 。

彭永德教授表示：“这一转变体现了对糖尿病管理理念的全面更新，其中也强调了行为管理在糖尿病治疗中的重要性。我们不再满足于单一的血糖控制，而是追求全方位的代谢指标控制。同时，我们还期望降糖药物能够实现心血管和肾脏的保护，这得益于SGLT-2i、GLP-1RA等新型药物的出现，使得我们能够追求更加全面和有效的治疗目标。因此，我们提出了糖尿病管理的新理念：一是追求多效性，即在控制血糖的同时，关注其他代谢指标的控制；二是实现靶器官的保护，即通过新型药物的使用，保护心血管和肾脏等靶器官。”

而新型治疗药物的出现，为糖尿病管理新理念的实践带来了有力武器。例如，SGLT-2i降糖、调整多重代谢指标、心脏和肾脏保护方面均显示出明确获益的机制。

二、直击热点，从新研究窥探新理念

在此次ADA年会上，彭永德教授公布了一项系统综述和荟萃分析[2]，旨在比较SGLT-2i与其他降糖药物联合二甲双胍的口服二联方案在T2DM患者中的有效性和安全性。该荟萃分析共纳入7项在52周时报告了HbA1c、低血糖、心肌梗死和泌尿道感染数据的随机对照研究（RCT），在含有二甲双胍的二联方案中，另1种口服降糖药物包括SGLT-2i、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、口服胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和磺脲类药物。该结果显示，SGLT-2i联合二甲双胍组的HbA1c较基线的变化与其他降糖药物联合二甲双胍组相当[平均差异（MD）0.01，95%CI：-0.16~0.18]（图1）。

图1. 52周时HbA1c的变化

在安全性方面，在52周时，与其他降糖药物联合二甲双胍相比，接受SGLT-2i联合二甲双胍双药治疗的患者低血糖风险显著降低73%（RR 0.27，95%CI：0.09~0.84）（图2）、心肌梗死风险降低42%（RR 0.58，95% CI 0.16-2.07）（图3）、泌尿道感染风险相当。

图2. 52周时低血糖风险

图3. 在安全性方面，52周时心肌梗死风险

该研究结果表明，与其他降糖药物联合二甲双胍相比，SGLT-2i联合二甲双胍可提供相似的降糖效果，且低血糖风险更低，是临床T2DM患者起始治疗的优先选择。此外，在安全性方面，SGLT-2i联合二甲双胍治疗的患者心肌梗死风险减少42%，且未显著增加泌尿道感染风险。总之，该研究基于患者的治疗目标和风险评估，进一步肯定了SGLT-2i联合二甲双胍为国际指南推荐的二联治疗方案。

彭永德教授强调：“过去，很多人会担心SGLT-2i可能增加尿路感染风险，但多项研究表明，在正确使用下，SGLT-2i并不增加尿路感染的发生。泌尿系统的感染往往与个人卫生习惯有关，通过改善生活习惯和卫生状况，可以有效预防这类感染。总体而言，SGLT-2i的心肾保护作用已得到证实，在临床允许的情况下建议充分使用SGLT-2i，以实现对糖尿病患者心脏和肾脏等靶器官的充分保护。”

三、“Treat to Success”任重道远，

FDC方案强势助力

在T2DM的治疗中，二甲双胍作为经典降糖药物，其疗效和安全性已得到了广泛认可。然而，单一药物治疗往往难以达到理想的血糖控制效果，因此，T2DM采用多药联合治疗是必然趋势。2024 ADA指南建议[3]，对于合并心肾风险较高的T2DM患者推荐起始联合治疗，例如SGLT-2i联合二甲双胍。此次公布的最新荟萃分析进一步验证了指南的推荐，为SGLT-2i联合二甲双胍治疗提供了更充分、有力的证据。

虽然联合治疗、早期达标的理念已经得到了广泛关注，但在具体临床实践中，联合用药仍有诸多难点。数据显示，中国大陆成人糖尿病患病率为12.8%，半数接受糖尿病药物治疗的患者未达到HbA1c<7.0%的控制目标，增加患者糖尿病并发症和死亡风险[4,5]。因此，推进早期联合治疗方案，落实“Treat to Success”理念，仍然任重道远。

彭永德教授指出：“对于T2DM患者采用联合治疗是明智之举。联合治疗的核心在于通过药物的机制互补来实现疗效增加、副作用减少，即所谓的‘增效减负’。在众多的口服降糖药联合方案中，SGLT-2i与二甲双胍联合，能够覆盖多种糖尿病发病机制，可实现心血管和肾脏的更多获益。需要强调的是，相较自由联合方案，固定复方制剂（FDC）能够简化治疗方案。因此，对于需要SGLT-2i和二甲双胍治疗的T2DM患者，临床实践中应尽可能地选择两者的FDC。”

在临床应用中，SGLT-2i+二甲双胍FDC的疗效和安全性已经得到了循证证实。生物等效性研究证明了其与相应剂量单方制剂自由联合使用具有生物等效性[6]。另外，相比片剂，缓释制剂可以使药物在胃肠道中的浓度相对稳定，减少对胃肠道黏膜的刺激，从而减少恶心、呕吐等不良反应[7]。

“FDC便于患者使用，提高了用药依从性，同时也使不良反应可控。因此，通过合理的用药策略和方案，我们可以充分发挥药物联合的优势，为患者提供更好的治疗效果和提高生活质量。”彭永德教授说道。FDC作为一种创新的治疗方案，将在糖尿病管理中发挥越来越重要的作用。

当然，治疗方案的制定需要根据患者的具体情况进行个体化调整。彭永德教授还提出了“一针一片”治疗方案，即糖尿病患者可以每天只服用一片药物或/和注射一次，从而提高患者依从性，实现糖尿病的全流程管理、全方位达标和获益。

• 对于存在心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）风险或代谢综合征（如超重）的T2DM患者，可以在口服FDC的基础上加用GLP-1RA，以实现更全面的治疗目标。

• 对于病程较长、胰岛功能较差、血糖较高的患者，可以考虑FDC+基础胰岛素，以更好地控制血糖。

小结

糖尿病的管理正在从单一的血糖控制转向全方位的代谢紊乱控制，并追求多效性和靶器官保护。新型降糖药物如SGLT-2i等是实现这一新理念的“利剑”。SGLT-2i与二甲双胍的联合使用在控制血糖、保护心肾功能及改善心衰等方面效果显著，且不良事件风险较低，为T2DM患者的治疗提供了新选择。此次大会公布的数据为其联合使用再添力证。同时，联合用药已成为糖尿病治疗的重要策略，基于其复杂性，FDC方案将逐渐成为糖尿病治疗与管理的新趋势。

参考文献

[1]于鹏, 李小英. 中华糖尿病杂志，2022.14(5):416-422.

[2]Ma Y, et al. Efficacy and Safety of SGLT2i Versus Other Oral Antidiabetic Drugs as Dual Therapy Add-On to Metformin in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.937-P. Presented at ADA 2024.

[3]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1):S1–S321.

[4]Li Y, et al. BMJ. 2020, 28(369): m997.

[5]Laiteerapong N, et al. Diabetes Care. 2019, 42(3): 416-426.

[6]Khomitskaya Y, et al. Clin Ther, 2018,40 (4): 550-561. e3.

[7]Kaur G, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2019, 370(3): 529-543.

审批编号CN-138552，过期日期2025-7-3
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