儿童恒牙根管治疗中出现皮下气肿，该怎么处理？

皮下气肿是口腔治疗中少见的并发症，可发生于阻生智齿拔除术、牙周治疗、冠修复以及充填等治疗过程中，但发生于儿童根管治疗过程中的皮下气肿尚少见。北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科对1例患者进行根管治疗过程中出现皮下气肿，通过锥形束CT检查发现了根尖X线片上难以发现的解剖变异，现报道如下。

病例资料

患者男性，10岁，因“右下后牙冷刺激敏感2 d”就诊。

临床检查可见右下第一恒磨牙远中牙合面深大龋洞，可探及露髓孔，叩痛（±），患牙无松动，牙龈无异常，牙髓冷测试敏感。根尖x线片示根尖孔闭合，根尖周未见低密度影及根周膜增宽，未见根尖弯曲（图1）。

诊断：右下第一恒磨牙“慢性牙髓炎”。

图1 患者右下第一磨牙根尖X线片示远中根根尖区未见明显弯曲

治疗计划：根管治疗及预成冠修复。

局部浸润麻醉后上橡皮障，去除腐质，冠髓不成形，揭髓室顶，探及近颊、近舌、远颊、远舌4个根管口。根髓基本成形，牙髓活力温度测试冷测结果为敏感，配合乙二胺四乙酸及2%氯亚明荡洗下根管扩大，近颊、近舌及远颊根管测量工作长度为17 mm，用逐步后退法根管预备至40号锉（K锉，0.2锥度）；远舌根尖区不通，反复以8一10号锉（C锉，0.2锥度）探查、通畅，根管测试仪显示工作长度为16.5 mm，乙二胺四乙酸及2%氯亚明冲洗根管，用步退法根管预备至40号锉（K锉，0.2锥度）。

远舌根管预备后，患者诉右颌下区肿胀不适，患者面部不对称（图2），右下颌角下缘可及捻发音。随后进行锥形束CT检查发现患者右颌下区及颏下区软组织内出现局限性蜂窝状透影区（图3）；右下第一恒磨牙远中舌根根尖1/3向颊侧弯曲，角度较大（接近90°）（图4）；弯曲处相应舌侧骨板缺如（图5）。

图2 患者右侧面颈部下颌角区肿胀；

图3 患者锥形束CT示右侧下颌区软组织内透射影，白色方框示皮下气肿出现的位置及范围；

图4 患者锥形束CT示右下第一磨牙远中舌根根尖1/3向颊侧弯曲，角度接近90°；图5 患者锥形束CT三维重建示患牙远中舌根牙槽骨骨板缺如，范围较大，边缘不规则

结合临床及影像学表现诊断为皮下气肿。患者除面颈部肿胀外无胸痛及憋气症状，患牙玻璃离子暂封（根管及髓腔内无封药）观察，口服阿莫西林0.5 g/次，3次/d，治疗3 d。1 d后复查，肿胀轻度扩散至颈部中线，患者诉咽痛，无发热。

1周复查时肿胀消退。1个月后以牙胶尖+糊剂对患牙进行根管充填，再次进行锥形束CT检查显示，根管弯曲相应舌侧骨板缺如处根充糊剂超出根管（图6），说明此处根管侧穿。6个月复查时患者无不适，此时根尖x线片仍未观察到牙根的异常弯曲及穿孔，同时根尖周未见低密度影（图7）。

图6 患者锥形束CT示右下第一磨牙根充糊剂超出根管，提示远中舌根弯曲处出现根管侧穿孔，13～18：断层束；l：舌侧；b：颊侧；

图7 患者右下第一磨牙根管充填后根尖X线片仍无法显示远中舌根的大角度弯曲变异及糊剂的超填现象

皮下气肿在根管治疗中并不常见，仅在以下两个条件均满足时才可能出现，

①口腔环境和颌面部间隙间气体通道已建立；

②治疗中使用气枪、产气的冲洗剂或气动手机。本病例术前根尖X线片未能显示牙根弯曲和牙槽骨变异，从而未引起医师的重视，因此在通畅远中舌根根尖区的过程中出现了根管弯曲处根管壁的侧穿。

同时，患牙根管转弯处舌侧骨板恰缺如，造成了口腔环境与软组织间隙间的气体交通。通道一旦建立，气枪和气动手机进一步开敞根管口及制作便利形产生的气体即沿最小压力通路进入组织间隙。

本病例中皮下气肿较易辨识：局部肿胀及扪及捻发音是皮下气肿的特征性表现，结合锥形束CT结果可以明确诊断。局限在面颈部的皮下气肿多不会造成严重的后果，但气体一旦进入纵隔、脑膜、咽旁及咽后间隙，影响呼吸或重要器官的血液循环，则会危及生命。

确诊为皮下气肿后，应即刻停止操作，迅速评估患者的情况并密切观察；同时考虑到进入组织间隙的气体可能携带口内的细菌及手机管路中的油水混合物，可能会造成间隙感染，应预防性给予广谱抗生素口服。

无菌环境中，组织内少量气体可以缓慢吸收，但局部组织水肿消散较慢，本病例观察到出现皮下气肿1 d后局部肿胀轻度进展至中线，肿胀完全恢复需要1周左右。本病例提示，儿童口腔医师在根管治疗中应重视对皮下气肿的预防，尽可能通过完善的影像学检查予以避免。

下磨牙远中舌根根管多较细，在根尖区的预备中如遇困难，则可能提示根尖区有较大弯曲等变异。此时通过锥形束CT可发现根尖X线片中观察不到的解剖和病理改变。本病例由于在术前根尖X线片上未发现根管弯曲影像，误认为远中舌侧根管为钙化物堵塞根尖区，在治疗中对弯曲根管的根尖区进行了反复通畅及不当预备，导致根管弯曲处出现侧穿，进而形成了口内-髓腔-根管上段-侧穿孔-舌侧骨板缺如区-颌面部潜在间隙的气体通路，同时在操作中髓腔和根管的冲洗干燥过程使用了三用枪，最终使气体沿上述通路进入组织间隙，形成皮下气肿，并在短期内引发组织反应。

根管弯曲处的侧穿应为形成气体通路、发生皮下气肿的直接原因。在该患者对侧同名牙的根管治疗中再次遇到困难，及时进行了锥形束CT检查，发现远中舌根同样弯曲角度大，且舌侧牙槽骨菲薄，基于对根管系统解剖形态的了解，考虑到根尖区弯曲角度过大，术者未对远中舌根根尖1/3弯曲处以下部分进行盲目的通畅，而反复对根管进行2.5%次氯酸钠超声荡洗，严格以棉球和纸尖干燥髓腔和根管，常规预备并严密充填根管弯曲以上部分后严密充填患牙，定期复查，一旦出现根尖病变则行根尖手术。治疗过程顺利，未再出现根管侧穿及皮下气肿。

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