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32岁的她在儿童医院,接受了一种只对儿童做过的手术

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经导管Potts分流术是治疗重度肺动脉高压的创新疗法,但手术风险极大,在欧美国家的围术期死亡率可高达20%-30%。上海儿童医学中心对该术式进行改良和优化,在3例儿童患者手术成功的基础上,又首次拓展到成人患者并取得成功。

撰文 |黄思宇

27岁那年,王女士发现自己走两步就大喘气。她被确诊为特发性肺动脉高压,一种目前无法治愈的疾病。经药物治疗4年半,她的病情仍不断进展,严重下降的心肺功能让她连日常活动都感到吃力。

如果再控制不住病情,她可能很快就会失去生命。32岁这年,她来到一家儿童医院,接受了一种此前在国内只对儿童患者做过的手术。

不到30岁,确诊“心血管病中的癌症”

确诊肺动脉高压后,王女士按照标准治疗流程,先尝试用靶向药治疗,但症状还是不断加重。去年,王女士开始联用三种靶向药进行治疗,费用高昂,但症状仍没有改善,日常活动越来越吃力,几乎无法正常生活。

经转诊,王女士来到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(下称“上海儿童医学中心”)。检查发现,王女士已发生严重的右心功能不全。在测试心肺功能的6分钟步行试验中,她走了还不到400米(正常人测试成绩≥550米)。心导管检查显示,王女士的肺动脉压力已经超过体循环血压,属于重度肺动脉高压。

“对于肺动脉压力超过体循环血压的重度肺动脉高压,药物治疗效果非常有限。即使采用当前效果最优的三联药物疗法,3年总生存率也仅为50%。这类患者是儿童与成人肺动脉高压治疗领域共同面临的痛点和难点。”上海儿童医学中心心脏内科主任傅立军说。

他介绍,随着肺动脉高压的病情发展,肺动脉压力和阻力会进行性升高,右心室负担越来越重,最终导致患者因为右心衰竭而死亡。由于预后极差,肺动脉高压也被称为“心血管病中的癌症”。对于药物治疗无效的患者,手术是他们生存下去最后的选择。

经过完善检查和肺动脉高压多学科团队详细评估,决定为王女士实施经导管Potts分流术。手术团队采用经导管介入治疗的方法,在她的降主动脉侧和左肺动脉之间植入覆膜支架,建立起体-肺动脉之间的分流。

“手术完成后,相当于给肺动脉提供了一个分流、减压的通道,从而预防肺动脉压力过高导致的严重的右心功能衰竭。”傅立军说。手术后,王女士转入心脏重症监护室,第二天撤掉呼吸机,如今已恢复出院。

Potts分流术是近年来肺动脉高压治疗领域取得的重要进展,可明显改善药物治疗无效的重度肺动脉高压患者的预后,不过,傅立军告诉“医学界”,这一手术对患者来说也只是延缓疾病进展的姑息性治疗。不论通过药物还是手术,肺动脉高压目前仍无法完全治愈。

傅立军主任(中)和团队进行手术/上海儿童医学中心供图

三种手术方案的抉择

实际上,对于王女士这样的重度肺动脉高压患者,目前可选的手术方式有三种。傅立军介绍,三种手术方案分别是房间隔造口术、肺移植/心肺联合移植、Potts分流术。

傅立军介绍,房间隔造口术是在患者心脏的房间隔处开一个“窗”,在左、右心房之间形成血流通道,与Potts分流术一样可以起到为肺动脉“泄洪减压”的作用。然而,手术会造成患者上半身和下半身都缺氧,心、脑得不到充足供氧,影响患者长期生存质量。

对于肺移植/心肺联合移植,傅立军指出,肺移植供体十分有限,寻找儿童肺移植供体更是难上加难。此外,肺移植术后患者气道与外界相通,感染风险增加等原因导致患者围术期管理难度大,术后生存率下降。而对于肺动脉高压伴有严重心脏病的患者,还需要进行心肺联合移植,技术难度、手术风险、供体获取难度等都进一步上升。

Potts分流术1946年由美国著名儿童心脏外科专家Willis J. Potts开创,最早是用于肺血少的青紫型先天性心脏病患儿的治疗,通过降主动脉与肺动脉之间进行侧侧吻合,从而创造体-肺动脉之间的分流,可以增加肺循环血液量,最终改善全身低氧状态。

“Potts分流术是肺动脉高压的一种创新疗法,通过体-肺动脉之间的反向分流,从而给肺动脉减压。2004年法国巴黎内克尔儿童医院的Blanc医生首次将其用于2例先天性心脏病术后重度肺动脉高压患儿的治疗,术后肺动脉压力明显下降,右心功能得到明显改善。在儿童患者中进一步证实该手术的有效性后,又推广至成人重度肺动脉高压的治疗。”傅立军说。

他介绍,Potts分流术曾被当作重度肺动脉高压患者肺移植/心肺联合移植前的“桥接手术”,用于争取等待移植供体的时间。但国外已有研究表明,Potts分流术的中期随访效果可以“媲美”肺移植。

“现在,美国、欧洲和世界卫生组织的肺动脉高压诊治指南中,Potts分流手术都被推荐为药物治疗无效的重度肺动脉高压的姑息治疗方法。”傅立军说。

三次创造“全国首例”

今年2月,上海儿童医学中心为一名16岁的患者完成全国首例儿童经导管Potts分流术,之后又在2例儿童患者中成功开展了同一手术。此次王女士的手术成功,意味着上海儿童医学中心完成了全国首例成人肺动脉高压的经导管Potts分流术。

早在2021年,上海儿童医学中心就通过外科手术的方法完成了全国首例Potts分流术,目前已通过该手术救治了17名经药物治疗无效的重度肺动脉高压患者。当时进行的是开胸外科手术,需要在体外循环下进行,给围术期的管理带来了极大挑战。在前期工作的基础上,上海儿童医学中心进一步将其改良为经导管手术,不需要开胸和开心,患者术中术后均不需要辅以体外循环,恢复更快,围术期生存率得到提高。

2013年,波士顿儿童医院医生Esch首次将经导管Potts分流术应用于临床。但是,目前在国外也只有少量病例报道。傅立军介绍,经导管Potts分流术的风险很高,尤其是从降主动脉到肺动脉的穿刺,操作失误将导致大出血,患者可能无法度过围术期。在美国和欧洲,Potts分流术的围术期死亡率可高达20%-30%。

为此,上海儿童医学中心团队在分析总结国外手术经验的基础上,主要对手术方法做了如下改良:

(1)对于从降主动脉到肺动脉的穿刺,国外大多借助X光辅助的数字减影血管造影(DSA)进行血管穿刺定位,有时需要多次穿刺才能成功,而上海儿童医学中心在此基础上,联用涵盖CT的图像融合技术,为血管穿刺提供更加清晰精准的定位,减少穿刺失败导致的术中大出血。

(2)国外早期采用较粗的房隔穿刺针进行穿刺,容易造成出血,后来改为射频打孔。上海儿童医学中心将其改良为激光打孔,进一步降低出血风险,也是全球首次在Potts分流术中应用激光打孔技术。

(3)对介入手术过程中的操作步骤不断优化,有效减少了手术并发症的发生。

改良带来了明显成效。傅立军介绍,目前医院采用激光打孔的方法实施的4例经导管Potts分流术全部获得成功,没有出现严重的并发症;更早之前,在2例残留有细小的动脉导管的患者中,采用经导管植入动脉导管支架的方法完成了Potts分流术,2位患者也全部存活。

不过,傅立军强调,因年龄过小而血管太细的患者,以及CT血管造影发现肺动脉和主动脉之间相隔超过4mm的患者,在当前技术条件下仍不适合经导管Potts分流术,他们的首选仍是外科开胸Potts分流术。

患者的年龄从18岁前跨越到18岁以后,对于儿科医生也是一种挑战。傅立军介绍,他和团队此前实施的大量儿童心脏介入手术中,许多患儿已是16-18岁的“小大人”,生理结构和成人几乎没有差别,因此本次为成人患者进行手术时,技术操作上并无特殊之处。不过,为了保障手术成功率,术前他们还是邀请了综合医院具有丰富成人手术经验的血管外科专家,共同讨论手术方案。

肺动脉高压诊疗,儿童与成人应互相借鉴

从事儿童心血管病临床近三十年,傅立军接诊过许多肺动脉高压患儿,病种复杂多样。但有几例从成人科转诊过来的肺动脉高压患者,其病因很特殊,让他印象深刻。

其中一个病例是同行在国内学术会议上分享的。一名成人肺动脉高压患者多番检查找不到病因,该患者的同型半胱氨酸特别高,伴有大细胞性贫血。然而,医生们迟迟分析不出原因,也很难将这些异常和肺动脉高压联系在一起。由于肺动脉高压靶向药治疗效果不佳,该患者的症状越来越重,被迫辞掉了工作,后来逐渐发展为不能下床活动,整日卧床吸氧。

傅立军在病例讨论中提出,该患者的表现类似于儿童的甲基丙二酸血症。这类患者由于基因缺陷导致体内维生素B12代谢异常,从而影响有机酸的代谢,往往伴有同型半胱氨酸升高,可导致肺血管病变和肺动脉高压。由于这是一种罕见的先天性内分泌代谢病,且患者常在低龄发病,综合医院从事肺动脉高压诊疗的成人科医生几乎没有见过。

这名患者后来转诊至上海儿童医学中心,进行代谢病相关检查和基因检测后确诊为甲基丙二酸血症,通过维生素B12注射和甜菜碱口服治疗后,患者的缺氧症状得到逐步改善,肺动脉压力也逐步降低至接近正常水平。如今,这名患者已恢复工作,并结婚生子。

最近又有2例成人肺动脉高压患者转诊至上海儿童医学中心治疗。这2位患者都是由于先天性门静脉发育畸形所导致的肺动脉高压。

傅立军介绍,正常情况下,门静脉与体静脉之间没有直接交通,门静脉回收的胃肠道血液,都需要输送至肝脏“代谢解毒”后再释放入全身血液循环系统,之后回流至心、肺等重要器官。先天性门体静脉分流是一种比较少见的先天性门静脉畸形,门静脉系统和体静脉系统之间存在异常交通,流经门静脉的血液未经过肝脏“滤过解毒”就通过分流管道直接进入体循环后回流至心肺,血液中蕴含的毒素或血管活性物质可能导致肺血管的损伤,从而导致肺动脉高压。

“先天性门静脉畸形属于罕见的出生缺陷,在成人患者中更为罕见,因此成人科医生对该病的诊治往往缺乏经验,需要与儿童专科医生进行交流,从而给患者提供更好的解决方案。”傅立军说。

他还指出,肺动脉高压从出生到成年的各个年龄阶段均可发病,儿童和成人肺动脉高压在病理生理机制和血流动力学改变上是类似的,但在引起肺动脉高压的病因方面还存在一些差异。

“肺动脉高压诊疗需要儿童和成人患者互相借鉴。药物治疗上,是将经过成人临床验证有效的治疗方案和经验推广至儿童患者。但综合医院医生若遇到特殊的、多番查因无果的肺动脉高压病例,不妨从儿科、先天性疾病的角度进行分析,有些大人也可能患上‘小孩的疾病’。”傅立军说。

傅立军介绍,先天性心脏病占我国重大出生缺陷的首位,也是我国儿童肺动脉高压的重要病因之一。一些患儿在儿童医院确诊,但因为经济困难未及时手术,肺动脉高压的症状可迁延至成年。因此,儿童医院提供延续性治疗服务,为肺动脉高压患者提供全生命周期的健康管理十分重要。

为了帮助更多家庭贫困的肺动脉高压患儿,2021年以来,上海儿童医学中心携手公益机构开展“阳光心起点”公益资助项目,目前已成功救助15名患儿。傅立军表示,虽然先天性心脏病已经获得较多公益机构的帮助,但肺动脉高压作为罕见的心血管病,关注度仍比较低,希望未来能有更多慈善力量为患者提供帮助。

专家简介

傅立军

  • 主任医师,博士生导师,国家儿童医学中心(上海)、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心脏内科主任。长期从事小儿先天性心脏病的诊断和介入治疗,累计完成先天性心脏病介入治疗3000余例。在儿童心肌病、肺动脉高压和心血管罕见病及疑难杂症的诊治方面有较深造诣。

  • 国家卫健委先天性心脏病介入培训基地导师。中华医学会儿科学分会第十七届委员会心血管学组委员、遗传代谢心肌病协作组组长,中华医学会心血管病学分会第八、九、十届委员会肺血管病学组委员,中国医师协会儿科医师分会心血管病专业委员会委员兼秘书,国家儿童医学中心心血管专科联盟委员兼秘书长,国家心血管病中心心肌病专科联盟执行专家委员会委员,上海医学会儿科学分会委员兼心血管学组组长,国家自然科学基金同行评议人。近年来在eClinicalMedicine、J Thromb Haemost等知名期刊发表SCI论文30余篇,承担国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、上海市科技创新行动计划重点专项等多项课题,参编著作10余部。曾获上海市科技进步奖、上海市浦东新区科学技术奖、华夏医学科技奖、宋庆龄儿科医学奖。

  • 主要研究方向:先天性心脏病介入治疗的材料和方法学研究,儿童心肌病、肺动脉高压、心血管罕见病的基础及临床研究,儿童心血管病的遗传学研究。

来源:医学界

责编:田栋梁

编辑:赵 静

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