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上午九点进手术室,下午五点才出来,医生:她发生了苏醒延迟

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最近术前访视病人,总会遇到病人和家属问麻醉要多长时间,能不能醒过来。晚上好好梳理患者及家属这些疑问,准备从一例妇科全子宫切除术后苏醒延迟来探讨这个问题。



今日,拟在全身麻醉下行腹腔镜子宫全切除术的高阿姨被接进来手术间就一直说很紧张,然后反复问我,“医生我这个麻醉需要多长时间,醒的过来吗?醒过来要多久时间?”

“阿姨,您不要怕,要相信我们麻醉医生和专业的团队,会让您轻轻松松入睡,术后安安稳稳醒过来的。”

如往常一样,面对焦虑尤其是更年期女性患者,我都尽快核对后实施麻醉,上午10点静脉诱导依次给了给了依托咪酯,芬太尼,罗库溴铵,30秒后,高阿姨顺利进入梦乡。12点32分手术结束,整个手术时长152分钟,像以往一样术者缝皮停药,加止痛止吐药。

由于中转开腹,手术过程中追加3次肌松药罗库溴铵,缝皮结束即刻静脉给与舒更葡糖钠2mg/kg进行拮抗。同样的神操作,并没有让高阿姨在预计的时间内安稳醒来。当然,不能在短时间苏醒拔管也没有关系,为了不影响后面接台手术,就把她送入麻醉后恢复室监护。入室后继续机械控制通气,生命体征平稳,我就回术间接着麻醉了。



下午5点半,路过复苏室,好像看到门口送出来的妇科病人,仔细一看,就是高阿姨。简单问了几句,阿姨能对答切题,还说谢谢你龙医生,辛苦了。家属在门口迎接,就有点抱怨的语气说早上9点半进去。5点半出来,医生说这是常规小手术,并且手术早就结束了,怎么那么久不醒的,太让人担心了。

那么,问题来了,针对此病例,这里不得不提到两个术语:全麻术后苏醒及苏醒延迟。全麻术后苏醒是手术结束阶段从停止所有麻醉药物到患者完全清醒(意识清醒,正确回答简单问题,呼吸道通畅,咽喉反射恢复,肌力正常),一般需要30-60分钟。苏醒延迟,目前中国麻醉质控苏醒延迟是指全麻结束后90分钟,排除脑血管意外,患者意识仍没有恢复,即指令动作、定向能力和术前记忆仍未恢复等。苏醒延迟不仅会影响医院手术室手术台次周转,降低工作效率,还会导致患者机械通气时间和重症监护时间延长,增加其他并发症的风险,严重甚至可导致患者死亡。

可能造成高阿姨全麻术后苏醒延迟的原因有哪些呢?查阅相关文献可能包含以下部分:

一、药物因素:高阿姨年纪岁,处于更年期,虽然实验室检查肝肾功能没有问题,但是稍微一点的药物,可能就产生明显的蓄积作用,麻醉药物代谢减慢。还有术前是不是用了麻醉精神药品、单胺氧化酶抑制剂、选择性5羟色胺再摄取抑制剂,这些都可能影响麻醉药物代谢的,可增强麻醉和镇痛药物对中枢神经系统的抑制作用。有研究表明,麻醉镇静药和阿片类亲脂性静脉麻醉药的蓄积及残留是全麻术后苏醒延迟的主要原因,残存的肌松作用不会导致苏醒延迟,但长时间的肌肉松弛可能与苏醒延迟也有关系。

二、手术因素:妇科手术体位多为Trendelenburg体位加截石位,并且角度大于30度,回心血量增多,长时间头低位,脑充血水肿,可能也会引起苏醒延迟。还有,手术时间过长,麻醉相应延长时间,麻醉药物会通过中枢和外周等多种途径,影响术后苏醒时间。



三、病人因素:高龄患者或者是低龄幼儿,药物中枢耐受性下降,需要根据体质适当减少部分麻醉药物。老年患者处于全身退行性变状态,神经递质水平及活性减低,镇静药与肌松药均易出现过量,术后易出现嗜睡和苏醒延迟。当老年患者还合并心肺疾病、肝肾功能异常,特别是脆弱病人,术后苏醒质量大打折扣,不得不在复苏室留观更长时间来达到清醒水平。术前患有神经系统疾病如认知功能障碍、癫痫及卒中老年患者,由于本身神经系统功能紊乱加上治疗药物相互作用,术后更加易出现苏醒延迟。

四、围术期患者内环境因素: 术中低钾水电解质紊乱、二氧化碳蓄积酸碱平衡紊乱均可造成苏醒延迟;此外,术中低体温,尤其对于老年和幼儿,体温调节能力下降,药物代谢速度减慢。

五、特殊罕见原因:DWM颅后窝畸形;颅脑手术术后脑干附近局部麻醉;静脉渗透,如皮下全麻药物的积累;精神源性昏迷引起苏醒延迟等。

次日,履行常规术后随访,同时和高阿姨家属解释了围术期醒的慢的各种可能,他们也理解,竖拇指说麻醉其实不简单呢。

参考文献:

[1] 李烨华,曹晖,周兴根,等.不同肌松程度对腹腔镜胃切除术患者术后早期恢复的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2023,39(03): 275-279.

[2] 冯振鑫,赵亮,蔡伟华,等. 全麻复苏的功能神经网络研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2022, 38(12): 1317-1321.

[3] 胡浪,张益.老年患者全身麻醉后苏醒延迟机制研究进展 [J]. 遵义医科大学学报, 2020,43(05): 673-678.

[4] 刘珂庆,王光,王建喜,等. 腹腔镜下全子宫切除术苏醒延迟1例 [J]. 临床合理用药杂志,2018,11(04):172.

桂林医学院附属医院麻醉科 龙小菊

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