三项研究，诠释瓣膜领域最新进展丨EuroPCR 2024

近日，2024年欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR 2024）在法国巴黎隆重召开。会议期间，多项重磅研究发布。本文整理了LANDMARK试验、NOTION-2试验及1项荟萃分析的结果，以飨读者。

LANDMARK试验：Myval瓣膜治疗严重主动脉瓣狭窄患者不劣于当前主流瓣膜

经导管主动脉瓣植入术（TAVR）是一种被指南认可的治疗严重主动脉瓣狭窄的方式。球囊扩张型Myval经导管心脏瓣膜（THV）系列通过以1.5 mm的增量增加其直径，从而能够更精确的确定瓣膜尺寸。LANDMARK试验旨在证明Myval THV系列与当前主流瓣膜THV Sapien系列（Edwards Lifesciences, Irvine）或Evolut系列（Medtronic, Minneapolis）相比的非劣效性。

研究方法

LANDMARK试验是一项前瞻性、国际性、多中心、随机、开放标签的非效性试验，共纳入16个国家31个中心的约768例重度原发性主动脉瓣狭窄患者，并以1:1比例随机分配到Myval THV组（n = 384）或当代THV组（n = 384，包括SAPIEN THV系列192例和Evolut THV系列192例）。

根据瓣膜学术研究联盟（VARC）的VARC-3标准，主要终点被定义为30天的全因死亡率、全因卒中（致残和非致残）、大出血（VARC 3型和4型出血）、急性肾损伤（2-4级）、主要血管并发症、中度或重度人工瓣膜反流和传导系统紊乱所致需要新的永久性起搏器植入（PPI）的复合事件结局。所有患者将在TAVR后随访10年。

次要终点是主要终点的单个组成部分、技术成功、装置成功和30天的早期安全终点。

研究结果

2021年1月6日至2023年12月5日期间，768名重度原发性主动脉瓣狭窄患者接受了随机治疗，Myval组和当代THV组患者的平均年龄分别为80.0（±5.7）岁和80.4（±5.4）岁。两组患者的胸外科医师协会（STS）评分无差异（Myval组：2.6%；IQR：1.7-4.0；现代THV组：2.6%；IQR：1.7-4.0）。

Myval组和当代THV组分别有94名患者（24.7%）和103名患者（27.0%）达到主要终点，提示Myval组不劣于当代 THV组。在主要复合终点的各个组成部分中，两组患者亦无显著差异。

与对照组相比，使用Myval THV的术后扩张频率显著降低（10% vs 21%；p<0.0001）。与当代THV组相比，Myval组的反流情况显著减少（SD：3.0；IQR：1.0-7.0 vs SD：4.0；IQR：1.0-9.0；p=0.049），且反流分数超过17%的比例显著降低（2.0% vs 6.0%；p=0.025）。

在预评估、植入后和30天随访期间，PR和QRS间期的变化在组间无显著差异。

在30天时，Myval组和当代THV组患者的PPI（15%vs17%；p= 0.49）和左束支阻滞（12% vs12%；p= 0.91）发生率也无显著差异。

在纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）、6分钟步行距离、生活质量、身体和精神健康方面，两组患者均有显著改善（从基线到30天）。

此外，在30天时，两组患者的血流动力学参数、平均压力梯度和有效孔口面积（EOA）也均有显著改善。

研究结论

新型Myval TAVR瓣膜不劣于当代THV Sapien系列或Evolut系列瓣膜。

NOTION-2 试验：在年轻低危的三叶瓣和二叶瓣主动脉瓣狭窄患者中，TAVR不劣于SAVR？

目前，TAVR已成为治疗老年严重症状性主动脉瓣狭窄的首选方法。然而，在≤75岁患者中，关于TAVI与外科主动脉瓣置换术（SAVR）对比的证据仍不足。尽管如此，随着TAVR技术的发展和循证证据的积累，TAVR已被广泛用于年轻低风险患者的治疗。本研究旨在比较TAVR和SAVR在年龄≤75岁的低风险患者（包括三叶式和二叶式主动脉瓣狭窄患者）中的疗效。

研究方法

该项研究共纳入370名年龄≤75岁、低手术风险的严重症状性主动脉瓣狭窄患者（平均年龄71岁，63%男性，6%二叶式主动脉瓣狭窄，平均美国胸外科医师协会预测死亡率评分[STS PROM]为1.1%），并以1:1比例随机分配到TAVR组（187名）或SAVR组（183名）。

主要终点为全因死亡、卒中和再住院（与手术/瓣膜或心力衰竭相关）的复合事件。

研究结果

随访12个月显示，TAVR组的主要终点事件发生率为10.2%；SAVR组的主要终点事件发生率为7.1%（绝对差异为3.1%，HR=1.4，P=0.3）；在死亡或致残性卒中发生率方面，TAVR组和SAVR组分别为3.2%和1.6%（绝对差异为1.6%，HR=2，P=0.3）。

两组患者在1年时的全因死亡、致残性卒中或再住院方面均无显著差异，但TAVR组的非致残性卒中发生率高于SAVR组（3.7% vs. 0.5%；HR=7；95%CI：0.9-56.5；P=0.03）。

此外，与SAVR组相比，12月时TAVR组的大出血或危及生命出血的发生率（4.8% vs. 17.5%；HR = 0.3；95% CI：0.1-0.5；P <0 .001），新发心房颤动发生率（3.2% vs. 41.7%；HR = 0.1；95% CI：0.03-0.2；P <0 .001），以及中重度假体-患者不匹配（PPM）发生率（10.1% vs. 19.4%；HR = 0.5；95% CI：0.3-0.9；P =0 .02）均较低；TAVR组患者的中位住院时间也较短（3天vs 7天；P<0.001）。

两组在12月时的NYHA心功能分级或生活质量方面也没有差异。

根据瓣膜狭窄的类型进行分析显示，三叶式主动脉瓣狭窄患者中，TAVR组和SAVR组的主要复合终点风险分别为8.7%和8.3%（HR=1.0；95% CI：0.5-2.3）；而二叶式主动脉瓣狭窄患者中，TAVR组和SAVR组的主要复合终点风险分别为14.3%和3.9%（HR＝3.8；95% CI：0.8-18.5；P＝0.1）。

研究结论

在≤75岁的低风险患者中，严重症状性主动脉瓣狭窄患者在1年内的死亡、卒中或再住院的复合事件发生率在TAVR和SAVR之间相似。

对于二叶式主动脉瓣狭窄年轻患者进行TAVR治疗应谨慎，并需要进一步研究。

荟萃分析：在严重主动脉狭窄患者中，TAVR与SAVR的疗效相似

一直以来，SAVR都是重度主动脉瓣狭窄治疗的决定性方法，且与生存率提高和生活质量改善相关。TAVR是一种侵入性的治疗选择，既往适用于手术风险较高的主动脉瓣狭窄患者。随着TAVR技术的发展和相关循证证据的积累，TAVR的短期及中期有效性和安全性也得到了证实。然而，与SAVR相比，TAVR的长期表现和耐久性尚未明确。本荟萃分析则旨在比较TAVR与SAVR在治疗严重主动脉瓣狭窄患者的长期疗效。

研究方法

本荟萃分析纳入了比较TAVR与SAVR的随访时间较长的随机对照试验。研究的主要终点为死亡或致残性卒中的复合事件结局。次要终点包括全因死亡率、因心血管疾病死亡、卒中、永久起搏器植入、瓣膜血栓形成、跨瓣压力梯度和中至重度瓣周漏。

研究结果

本荟萃分析纳入了7项试验，共7785名患者，其中TAVR组3985名患者，SAVR组3800名患者。在分析中，研究者根据手术风险将患者分为低、中、高三组。

1.死亡或致残性卒中

在本荟萃分析中，共有6项试验（7505名）探究了死亡或致残性卒中的发生率。TAVR组（3840例）和SAVR组（3665例）分别有1294名患者（33.7%）和1129名（30.8%）患者发生了死亡或致残性卒中，两组之间没有显著差异（HR＝1.02；95% CI：0.93-1.11；P＝0.70）。

根据植入的主动脉瓣类型进行分析时，与SAVR相比，自膨式TAVR的死亡或致残性卒中风险较低（27.55% vs 27.18%; HR＝0.92 ；95% CI：0.80-1.07），而球扩式TAVR的风险较高（40.26% vs 34.44%; HR＝1.10 ；95% CI：0.99-1.22；交互P=0.06）。

在全因死亡方面，共7项试验（7785名）涉及。总体而言，TAVR组（3985名）和SAVR组（3800名）分别有1301名（32.6%）和1126名（29.6%）患者发生全因死亡；全因死亡率在两组患者中没有显著差异（HR＝1.03；95% CI：0.95-1.11；P=0 .54）。

根据植入的主动脉瓣类型进行分析时，与SAVR相比，自膨式TAVR的死亡风险与球扩式TAVR相当。

在心血管死亡方面，共6项试验（6031名）涉及；在TAVR组（3104例）和SAVR组（2927例）分别有685名（22.07%）和572名（19.54%）患者发生心源性死亡。根据植入瓣膜类型进行分析显示，与SAVR相比，自膨式TAVR和球扩式TAVR的心血管死亡率没有显著差异。

本荟萃分析中，共7项试验（7785名）探究了卒中的发生率。在TAVR组（3985名）和SAVR组（3800名）分别有391名（9.81%）和370 名（9.74%）患者发生了卒中；卒中风险在两组间无显著差异。根据植入瓣膜类型进行分析时，自膨式TAVR和球扩式 TAVR无显著差异。

2.起搏器植入

共7项试验（7785名）探究了患者植入起搏器的情况。TAVR组（3985例）和SAVR组（3800例）分别847例（21.3%）患者和402例（10.6%）患者植入了起搏器；TAVR组患者起搏器植入的风险更高（HR＝1.98；95% CI：1.34-2.91；P < 0.01]。根据手术低、中、高风险进行分析时，该结果仍然成立（交互P＝0.59）。

此外，在根据植入瓣膜类型进行分析时，与SAVR相比，自膨式TAVR的起搏器植入率（29.01% vs 11%；HR＝2.83）较球扩式TAVR的起搏器植入率（12.34% vs 10.13%；HR＝1.19）更高（交互P<0 .01）。

3.瓣膜血栓形成

共有5项试验（6492名）探究了患者的瓣膜血栓形成情况。总体而言，TAVR组与SAVR组的血栓形成风险无显著差异。根据瓣膜类型进行分析时发现，与SAVR组相比，自膨式TAVR的瓣膜血栓形成风险（0.42%）低于球扩式TAVR的瓣膜血栓形成风险（1.1%）（P＝0.06）。

4.跨瓣压力梯度

共有6项试验（7505例）探究了患者的瓣膜压力梯度情况。总体而言，TAVR组较SAVR组患者的瓣膜压力梯度在数值上更低。在根据瓣膜类型进行分析时，与SAVR相比，自膨式TAVR的瓣膜梯度显著降低，球扩式TAVR的瓣膜梯度明显增加。

研究结论

在严重主动脉瓣狭窄患者中，TAVR的长期死亡率或致残性卒中风险与SAVR相似，但起搏器植入风险更高，尤其是自膨式TAVR。自膨式TAVR较球扩式TAVR的死亡或卒中风险以及瓣膜血栓形成更低。

参考文献：

1. Baumbach, AndreasSiqueira, Dimytri et al.LANDMARK comparison of early outcomes of newer-generation Myval transcatheter heart valve series with contemporary valves （Sapien and Evolut） in real-world individuals with severe symptomatic native aortic stenosis: a randomised non-inferiority trial.

2. Jørgensen TH, Thyregod HGH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie Ø, Tang M, Niemela M, Angerås O, Gudmundsdóttir IJ, Sartipy U, Dagnegaard H, Laine M, Rück A, Piuhola J, Petursson P, Christiansen EH, Malmberg M, Olsen PS, Haaverstad R, Sondergaard L, De Backer O; NOTION-2 investigators. Transcatheter Aortic Valve Implantation in Low-Risk Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis: The NOTION-2 Trial. Eur Heart J. 2024 May 15:ehae331. doi: 10.1093/eurheartj/ehae331. Epub ahead of print. PMID: 38747246.

3. Talanas G, Laconi A, Kereiakes DJ, et al. Long-term outcomes of transcatheter vs surgical aortic valve replacement: meta-analysis of randomized trials. JSCAI 2024;Epub ahead of print.

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