敢为人先 系统谋划 协同推进——浅论三明医改经验的完善推广

据报道，2024年2月20日—21日，新上任的国家医保局局长章轲同志将京外调研的第一站放在了福建省三明市。 此举无疑宣示了国家医保局一如既往地重视并持续推广三明医改经验的决心和态度。 5年前，国家医保局首任局长胡静林同志在上任之初，就专门邀请三明医改的操刀人詹积富同志作专题报告介绍三明医改经验，以此为契机，在全国医保系统开展推广三明医改经验的医保改革工作，并取得了一系列制度性成果。

近日，国家医保局制定下发《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》（以下简称：《通知》）。《通知》将医保部门目前已初步取得的三明医改制度性成果进行了系统性总结，明确要求，各级医保部门要细化完善推广三明医改经验的措施要求，建立任务台账，跟踪监测进展，加强定期调度和督促，重大改革事项应按程序请示报告。国家医保局将密切跟踪评估各地推广三明医改经验工作进展情况。

可以肯定，完善推广三明医改经验、持续推动医保工作创新发展将是医保部门下一阶段的重点工作，也是一项务求取得更多成效的艰巨任务。笔者认为，各级医保部门应当在准确把握三明医改精神实质基础上，敢为人先、系统谋划、协同推进，在学习、借鉴、践行三明医改经验中推动医保工作创新发展。

——敢为人先

三明医改之所以能够取得成功，有所成就，最最关键的要素是，三明医改人始终秉持“人民至上、生命至上”的改革理念，敢为人先，勇于任事，统筹部署，善作善为，从而保证了医改工作的持续推进，并取得初步成效。

首先，坚持让人民受益的改革目标

三明医改的目标指向始终是让公立医院回归公益性质，让药品回归治病功能，让医生回归看病角色，让人民群众真正受益，充分体现了人民至上的价值追求和改革导向。

正因为如此，《通知》才在总结三明经验时指出，三明医改经验是基层党委政府及相关部门持之以恒坚持以人民为中心的发展思想，不断保障和改善民生、增进人民福祉的生动实践。明确要求，要牢记根本宗旨，坚守初心使命，不断实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，使发展成果更多更公平惠及参保群众。

其次，在改革中敢为人先勇于任事

医改涉及的利益相关方众多，需要解决的问题不少，面临的困难和阻力不小。然而，三明医改人并没有选择回避或者拖延，而是直面问题，主动出击，敢涉“深水区”，敢啃“硬骨头”，不断突破旧有利益藩篱和体制机制障碍，最终取得成功。据悉，医改初期，随着调整医院用药目录、压缩药品耗材虚高价格等一系列工作的开展，詹积富同志就曾遭受过负面舆论围攻、药品经销商联合抵制，但这一切并没有让三明医改人有丝毫退缩，反而是坚持斗争，迎难而上。当然，也多亏了时任福建省委书记尤权经多次调研论证，充分肯定了三明医改方向，并要求相关部门在政策上放手予以支持，三明医改才没有半途而废。

为此，《通知》要求，各级医保部门在完善推进三明医改经验中，要坚定理想信念，勇于担当作为；要坚定改革决心不动摇，认真学习三明医改“不回避矛盾、勇于触碰利益”的敢为人先精神、“人民至上、生命至上”的敢于担当精神，以时不我待、迎难而上的改革勇气，主动作为、敢于亮剑，直面矛盾困难，破除利益藩篱；要立足医保职能，真抓实干，动真碰硬，不断拓展改革深度广度，促进改革红利切实转化为广大人民群众的健康福利。

第三，在推进中统筹部署善作善为

三明医改之所以能够成功，很重要的一点是十分重视过程管理，在工作推进过程中，注重加强组织领导、强调协同配合、全面统筹推进。通过成立医改领导小组以加强组织领导；通过制定详细的改革方案和实施细则，明确各相关部门和单位的职责，并将改革任务层层分解、落实到具体单位和个人，以促进部门和单位之间沟通协作，从而形成改革合力；通过推行医保基金“双打包”支付、按DRG收付费改革等措施，有效改变过去医院和医生依赖药品和检查收入的情况，使得医院和医生更加注重提高医疗服务质量和效率，减少不必要的诊疗和用药，从而降低医疗费用，减轻患者负担；通过完善医疗质量评价体系、加强医疗行为监管、打击医疗腐败等措施，确保医疗服务的公平、公正和安全。

同时，三明还十分注重发挥社会各界的作用，通过加强宣传教育、引导公众参与、鼓励社会资本进入医疗领域等措施，推动形成全社会共同关注、支持和参与医改的良好氛围。这些措施既关注医疗服务质量和效率的提升，又注重医疗资源的优化配置和公平可及；既强调政府的主导作用和监管责任，又注重发挥市场机制和社会力量的作用。

正如《通知》所言，“三明医改经验是基层党委政府及相关部门坚持不懈促进“三医”协同发展和治理的现实成果。”这些改革举措，不仅保证了三明医改取得显著成效，也为其他地区的医改提供了有益的借鉴和参考。因此，《通知》明确要求，各级医疗保障部门要坚决贯彻落实习近平总书记重要指示，因地制宜，加大医保改革力度，不断完善政策、强化管理、优化服务，在持续提升医保管理服务水平的同时，有力促进“三医”协同与改革发展，进一步增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

——系统谋划

医保部门作为医疗服务的第三方购买者，为参保群众获得较高性价比的医药服务，提供优质高效的医保服务，促进“三医”协同与改革发展，就是其义不容辞的当然职责。由于医药服务供给主体的多元性、服务内容的多样性、业务环节的复杂性，决定了医改工作涉及面广、关联度大、敏感性强、社会关注度高。因此，医保部门在完善推广三明医改经验、推动医保工作创新发展中，必需周密部署、系统谋划。

为持续巩固落实三明医改制度性成果，国家医保局按照医保改革的内在逻辑，围绕医保改革重点，在《通知》中进行了周密安排和系统部署。

一是加快药品耗材集中采购改革进度

政府组织开展药品耗材集中带量采购工作是深化医药卫生体制改革、提高医疗保障水平的重要举措，也是三明医改取得成功非常重要的一条经验。通过政府组织开展的药品耗材集中带量采购，不仅较好地保证了药耗的使用质量和治疗效果，也进一步降低了人民群众的药耗费用负担，提高了医药服务的可及性和可负担性，显著提升了人民群众的医疗获得感。

按照《通知》部署，继续大力推进国家组织药品和高值医用耗材集采，加强区域协同，指导和推动地方规范开展集采工作，支持和协调有意向有担当的省份牵头，各省参与，有针对性扩大药品和医用耗材集中带量采购品种范围，形成国家组织的药品和高值医用耗材集中采购、省份牵头的全国联盟药品和高值医用耗材集中采购为主体，省级集采为补充的集中采购新格局。同时，做好集中采购协议期满品种的接续采购工作，巩固集采成果，群众同步受益。确保以集中采购为推动力实现更深层次、更高质量的“腾笼换鸟”，集中采购腾出的费用空间首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，为医疗服务价格调整创造条件。

二是加大医保支持基层医疗机构力度

支持基层医疗机构发展对于提升整个医疗体系的运行效率、保障人民群众基本医疗需求、缓解大医院就诊压力、加强公共卫生和疫情防控能力以及提升基层医疗服务水平等方面都具有十分重要的意义。

长期以来，医保为基层医疗机构发展提供了全方位的支持，包括：通过合理确定医保定点医疗机构的范围，向基层医疗机构倾斜，在报销比例上对基层医疗机构给予倾斜，在支付方式改革过程中注重激励基层提供合理的医疗服务，通过促进紧密型县域医共体的建设和发展，进一步推动基层医疗机构的协同发展，等等。这些医保支持措施不仅提高了基层医疗机构的服务能力和水平，推动了基层医疗服务的协同发展和改革创新，也促进了基层医疗机构综合竞争力的提升，使其能够更好地为人民群众提供优质的医疗服务。

根据形势发展需要，《通知》要求，发挥医保基金导向作用，进一步支持基层医疗卫生服务体系建设，逐步提高资源配置和服务均衡性，引导患者在基层就医。支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点，方便农村居民就医。落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求，探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。完善紧密型县域医共体绩效考核体系，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金，并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。

三是着力提升医保支付管理水平

提升医保支付管理水平对于提高医保基金使用效率、促进医疗服务质量提升、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理上涨、减轻患者经济负担以及推动医疗卫生体制改革都具有极其重要的意义。我国自20世纪九十年代开始建立与市场经济相适应的社会医疗保险制度以来，医保支付方式就是医保制度不可分割的组成部分。经过二十多年持续不断的改革实践，特别是国家医保局成立后，全面启动并持续推进以DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，符合我国实际的医保支付制度已经逐渐成熟定型。

为进一步提升医保支付管理水平，《通知》要求，在确保2024年实现按病组和病种分值（DRG/DIP）支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。规范病组（病种）、权重（分值）等核心要素管理和调整机制，建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”。国家统一制定DRG/DIP付费管理办法，建立DRG/DIP分组定期规范升级制度，使分组贴近临床需求，符合地方实际。深化DRG/DIP功能模块应用，赋能医保支付管理标准化、精细化。探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP付费和中医优势病种按病种付费。

四是持续加强医疗服务价格管理

加强医疗服务价格管理旨在优化医疗服务资源配置、提高医疗服务质量、减轻患者经济负担、应对我国老龄化程度不断加深所带来的挑战，并确保医疗系统的正常运行和持续发展。

在总结医疗服务价格试点地区改革经验的基础上，国家医保局在《通知》中对持续加强医疗服务价格管理工作进行了安排和部署，要求各地，全面落实医疗服务价格动态调整机制，按照上半年评估、下半年调价的节奏，在总量控制范围内突出重点、有升有降开展调价，进一步聚焦儿科、产科、精神、中医等临床学科，重点关注诊查、护理、急抢救、病理等项目价格。坚持将价格构成中技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调价范围，使此类项目的数量和金额占比均达到调价总数和总金额的60%以上。开展大型设备检查价格治理，降低设备物耗为主的检查类项目价格。完善医疗服务价格项目管理，加快落实国家医疗服务价格项目立项指南。

五是不断健全基金监管体制机制

加强并不断健全医保基金监管体制机制建设，对于引导医疗机构和医务人员合理使用医疗资源，提高医疗服务的质量和效率，保障人民群众基本医疗权益，确保基金使用的合法、合规、安全，推动医疗行业的健康发展，促进社会和谐稳定都具有重要意义。

根据我国医保基金监管工作不断向纵深推进以及医保改革形势的发展变化，国家医保局在《通知》中要求，坚持点线面结合，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为，严肃查处挤占挪用、拖欠占款、账实不符等问题，切实保障医保基金安全运行。坚持宽严相济、分类处置，督促引导定点医药机构深入开展自查自纠，压实医药机构主体责任，推动存量问题全面整改。强化数据赋能，筑牢医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，加强药品追溯码在监管工作中的应用，加快推进反欺诈大数据监管试点工作。深入研究基金监管面临的新形势新问题，加快探索门诊统筹、异地就医基金监管工作机制。探索推进基金监管信用管理，用好举报奖励，强化社会监督。

六是全面推进医保服务提质增效

高质效的医保服务不仅可以有效保障人民群众的基本医疗权益，提升人们的生活质量和幸福感，也可以促进医疗卫生事业健康发展，促进社会公平和稳定，还可以有效提升医保部门在人民群众心目中的公信力和形象。

为此，《通知》要求，深入推进“高效办成一件事”，强化部门协同，提升服务质效。推进经办服务标准化规范化建设，进一步健全经办服务体系，优化完善服务流程，延伸医保经办服务网络，深入推进经办数字化转型。落实协议管理责任，不断提高医保经办管理精细化水平，激励定点医药机构提升医药服务质量。规范医保基金结算清算，建立健全医保结算清算制度，加强医保基金全流程管理，促进群众办事简简单单、两定机构结算明明白白，基金管理清清楚楚。

——协同推进

医改的目的旨在优化医疗资源配置，提升医疗服务质量和效率，努力减轻人民群众医疗费用负担，实现医疗服务的公平可及和普惠，从而促进经济社会持续稳定发展。由于医改涉及医保、医疗、医药三方，关联服务、管理、资源配置等方方面面，只有“三医”协同、整体推进，方能有所成效。

一是坚定不移推进医保、医疗、医药系统性和综合性改革

医疗体制是一个复杂而庞大的系统，涉及多个方面，包括医疗服务、医疗保障、药品供应、公共卫生等。这些方面相互关联、相互影响，任何一个方面的改革都会对其他方面产生影响，如果只注重某一方面的改革，而忽略了其他方面的协调和发展，就很难达到整体优化的效果。

因此，医改唯有从全局出发，全面考虑各个方面的关联性和互动性，确保改革措施之间的协调性和一致性，统筹医保、医疗、医药改革的系统性和综合性，才能实现预定目标，取得预期效果。

二是发挥医保在“三医”协同发展和治理中的基础性作用

医保不仅为医改工作的深入推进提供经济基础和保障，也对医疗、医药资源的合理配置与科学使用具有牵引作用。医保政策的颁布实施，既可以推动医疗机构改进医疗服务质量，提高医疗服务效率，也可以引导药品流通领域的规范化和市场化。

正因为如此，医保不但可以、也完全能够在“三医”协同发展和治理中发挥重要的基础性作用。在具体实施过程中，医保主要通过支付机制、谈判机制、价格机制和监管机制，在“三医”协同发展和治理中发挥基础性作用，并对医药服务供给进行有效调节，促进医药资源合理配置和优化，进而助推医药卫生体制改革的深化和发展。

三是因地制宜完善推广三明经验推动医保工作创新发展

由于我国不同地区间有着不同的实际情况，医疗行业发展水平、医保基金运行情况、人民群众就医需求等普遍存在着较大差异，如果不加分析，照抄照搬，最终结果必然是画虎不成反类犬，适得其反。

正因为如此，国家医保局才会在《通知》中要求，各地区要要坚持实事求是、因地制宜，充分考虑本地区实际情况，结合自身特点解放思想、大胆创新，创造性学习推广三明医改经验。要在积极实践中探索更多原创性、差异化的改革举措，及时总结积累新的经验成果，总结、交流、推广好的创新做法，充分发挥典型经验对改革的示范、突破、带动作用。

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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