17岁体育生左膝长骨瘤被错切右膝！后续来了……医生应如何规避常识性错误？

导读

17岁学生左腿长瘤右腿挨刀，医院6人被处理！

来源：医脉通

作者：顾龙飞

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

“17岁体育生左膝长骨瘤，医生错切右膝”，在近日被刷屏了！

3月底，广西百色的一位母亲带着17岁男孩来到右江民族医学院附属医院百东院区，就诊于关节外科老年骨科，被确诊为左股骨内侧踝骨软骨瘤，左膝关节少量积液。

3月27日，医生对男孩左膝已经突出的软骨瘤进行切除，但手术还没有结束，医生便告知家长切错了，手术切成了右膝。

而事件中的这名男孩，是一名田径体育生。

5月15日，该家长通过媒体将此事公之于众后，迅速引发社会广泛关注。多方也对此事进行了回应：

涉事医院相关负责人：系院方管理问题，愿协商赔偿。

百色市卫健委工作人员：接家属投诉后已介入处置此事。

5月18日，右江民族医学院附属医院发布情况通报，内容如下：

2024年3月27日，我院百东院区骨外科为患者罗某某行左股骨远端骨软骨瘤切除术时出现部位差错，将右侧股骨内髁部分组织切除。在此，我们向患者及家属表示深深的歉意！

事件发生后，医院积极与患者及家属沟通，力争患者及家属谅解，依法依规协商调处。并组织骨科专家对患者进行初步评估、心理干预和术后医疗服务。目前，患者正在恢复中。

针对此次事件，医院已追究相关科室和涉事人员责任，涉事科室暂时停业整顿，对6名负有管理责任和医疗责任人员给予撤销职务、暂停处方权、扣罚绩效工资等相应的处理。

同时，我们举一反三在全院范围内开展医疗安全专项整治，严格落实医疗质量安全核心制度和医院管理制度，加强医德医风教育和医院诊疗流程管理，坚决杜绝类似事件再次发生。

回看整个事件，医生误将健康的右下肢错开一刀，未对患有软骨瘤的左下肢进行正确处理，这样的错误，很可能导致患者出现双下肢运动障碍。这不仅给17岁男孩带来了身体上的痛苦和心理上的打击，更对涉事医院的管理和医护人员的日常工作提出了严峻的挑战。

在临床中，医生搞错位置的事故偶有发生，比如患者左边的牙坏了，结果将右边的牙拔了；患者的左肾有结石，结果检查单上写着右肾结石；患者的左眼受伤了，结果给其右眼用药……

对于任何一次事故，处罚本身并不是终极目的，终极目的而是处罚之后所带来的深刻反思：如何警惕并确保医疗核心制度得到有效执行？

早在2018年4月18日，国家卫生健康委员会就制定了《医疗质量安全核心制度要点》，并于三日后正式发布，这表明了国家卫生健康委员会对医疗质量安全核心制度的重视和实施。

此外，还发布了《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，进一步要求各级各类医疗机构根据要点完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

是相关制度的不断实施和完善，才构成了我们今天的行医规范，所有的努力也是为了提升医疗服务的质量和安全性。

众所周知，十八项医疗核心制度中的每一条都十分重要，都关系到就医患者的医疗安全，其内容范围更是涉及到了患者就医的全过程。

作为一名临床医生，看到此事便能大概推测出，涉事医生很有可能没有认真执行查对制度。

在十八项医疗核心制度中，查对制度对于术前病人有着明确的要求：

1.手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

2.手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

这些看似简单的步骤，却是防止医疗差错和事故的关键。

在该起事件中，如果医生能够严格按照查对制度执行，那么在手术前或手术中就应该能够发现患者手术部位的错误，并及时进行纠正。然而，由于查对制度的缺失或执行不力，最终才导致了这一严重的医疗事故发生。

试想如果手术医生在接病人时，就能做到“没有手术标记、标记错误就不接病人”；麻醉医生和麻醉护士在实施麻醉前，有权拒绝为没有标记或标记错误的病人实施麻醉。那么，势必就会从源头上杜绝类似“乌龙事件”的发生。

当然，事后我们更应该深刻剖析，认真总结。在这起事件中，手术医生应该是第一责任人，应付的责任最大，所以在今后的日常工作中，应该学会如何规避。

首先，手术医生应该充分了解患者的病情和手术方案，确保对手术部位和手术目的有清晰的认识。

其实，在临床中最容易犯的错误就是左右搞混，如果当日连台手术、急诊手术较多，手术医生难免会记不清左右，或者错判左右。而这时，一助、二助医生也应主动帮忙查对，毕竟手术的成功是一个整体团队的功劳。

其次，手术医生还应该认真核对手术中需要使用到的器械、药品等，确保使用的物品与手术方案一致。

在执行手术标记时，应严格按照标准操作规程，对手术部位进行明确标记。标记应清晰可见，且在患者清醒状态下与之确认，尤其对于存在双侧或多个可能手术部位的情况。

再者，除了术前严格执行查对制度外，手术医生还应该注重自身的专业素养和职业道德培养。

“手术只有难易之分，并没有大小之分”，任何手术都应该被认真对待和全力以赴，毕竟患者是将自己的生命健康托付于我们。

近年来，我们仍然偶尔还能痛心见到，有关手术医生在术前不顾休息、沉迷娱乐的新闻报道，这样实在是对手术不当一回事，对患者更不负责的表现。而对于那些因为手术病人太多，手术医生不得不疲劳上岗的情况，现在有的医疗机构也已经出台了相关文件，夜间急诊手术需要科主任审批同意，就是通过严格把握夜间急诊手术的适应征，以避免把择期、限期手术当成急诊做的发生，这种做法建议全国推广。

最后，医院还应不断完善风险报告机制，并且所有医生都应该严格执行，如一旦发现工作流程中有潜在风险或错误，应立即按照医院的规定上报，不隐瞒不拖延，以促进问题的及时解决。

在医院的日常管理中，需要持续提升个人对医疗安全重要性的认识，主动学习最新的医疗安全知识和案例，了解如何预防类似错误的发生。每位医务人员都应保持高度的责任心，做事严谨细致，对待每一项检查、每一步操作都不可有丝毫懈怠。

医生行医就是这样一环扣一环，如同走钢丝，任何一个微小细节出现失误，都可能引发“蝴蝶效应”铸成大错！

总而言之，这个“软骨瘤错切”事件给我们每个人都敲响了警钟：

医疗团队中的每位成员，都应该认真对待查对制度和其他医疗核心制度，认真反思自己的日常工作是否存在疏漏和不足，以确保每位患者的医疗安全和医疗质量。

医院应该加强管理和监督工作，及时发现管理工作中的疏漏，采取有效措施进行整改，防止重蹈覆辙。

相关部门也应该加强监管和追责力度，对每次医疗差错和事故都进行严肃处理，以让所有的医务人员引起重视。

责编｜米子 阿泰

封面图来源｜视觉中国

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

➤ ➤ ➤ ➤