科普｜不容忽视的致命性胸痛

胸痛是一种常见的临床症状，其发病原因有很多，带您了解三大致命性胸痛：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞。

1、 急性冠脉综合征（ACS）

（1） 定义

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，从而导致心脏急性缺血综合征，涵盖了急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。

图1：冠状动脉粥样硬化斑块形成

（2） 危险因素

临床上多见于40岁以上的中老年人。近年来，发病年龄有年轻化趋势。男性较女性发病率更高，但更年期后的女性发病率增加。血脂异常、脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、A型性格者和遗传因素等与本病关系密切。

（3） 发病症状

心前区疼痛或胸闷不适是ACS患者最常见的临床表现。

1、 先兆症状 约50%~80%的患者发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急等表现。可出现新发心绞痛或原有心绞痛加重，服用硝酸酯类药物疗效差。

2、发病症状 （1）心前区疼痛：典型的心绞痛位于胸骨后或左胸部，呈压榨性、憋闷或烧灼感等，可向左上肢、后背部等放射，持续时间长。 （2）心律失常表现：以室性心律失常最多，一般表现为心悸、乏力、头晕、晕厥等症状。 （3）心力衰竭表现：主要是急性左心衰，患者可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等表现，严重者出现急性肺水肿。 （4）低血压和休克：表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、神志淡漠等，血压持续低于90/60mmHg。 （5）胃肠道症状：可有恶心、呕吐、上腹痛等表现。

（四）治疗策略

对于急性冠脉综合征患者一旦发生急性ST段抬高型心肌梗死，意味着心脏供血的血管完全堵塞，阻塞时间越长，坏死心肌越多。我们的原则是“时间就是心肌，时间就是生命”，应尽早开通堵塞的冠状动脉，通常在3小时内，最多12小时内使心肌得到再灌注。目前最佳治疗方法是对于符合指征的患者运用经皮冠状动脉内血管成形术（PCI）治疗开通血管，改善心肌供血，有助于挽救濒临坏死的心肌，缩小心肌梗死范围。它属于微创手术，患者痛苦小，恢复快。图2：经皮冠状动脉内血管成形术（PCI）

图2：经皮冠状动脉内血管成形术（PCI）

2、 主动脉夹层

（1） 定义

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是一种严重的心血管急症，是主动脉内膜撕裂后管腔内的血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔分离状态。真假腔之间可以想通或不通，血液在其间流动可能形成血栓。

图3：主动脉夹层

（2） 危险因素

临床上多见于有高血压和动脉粥样硬化患者。结缔组织疾病（马凡综合征和埃勒斯丹洛斯综合征等）、瓣膜病变、动脉炎症、重大创伤和妊娠也可增加风险。

（3） 发病症状

急性发作的剧烈胸痛，性质为刀割样、针刺样或撕裂样，持续难忍，位置与夹层发生位置相关，如近端升主动脉累及则表现为前胸痛，降主动脉则为肩胛区疼痛，腹主动脉夹层可引起后背、腹部及下肢疼痛等。

（4） 治疗策略

治疗原则是有效镇痛、控制血压和心率，减轻主动脉压力，从而降低破裂风险。根据夹层的部位临床上分为A型夹层和B型夹层。A型夹层累及到心脏相连的主动脉，这段主动脉的血压最高，最容易发生破裂。在发病的前48小时内，每过1小时死亡率增加1%。故A型夹层唯一的治疗方法是急诊外科手术，把跟心脏相连的主动脉换成人工血管。B型夹层，主动脉夹层局限在胸部和腹部的主动脉，可以通过介入支架或者药物保守治疗。

3、 急性肺栓塞

（1） 定义

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指全身静脉系统以及右侧心腔内的各种栓子堵塞肺动脉主干或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床综合征。

（2） 危险因素

1、 遗传性因素：与凝血因子突变密切相关。

2、获得性因素：如骨折和外科手术后长时间制动，引起下肢静脉血栓形成；下肢和盆腔深静脉血栓形成是目前公认的首位因素，临床上80%以上的肺栓塞属于血栓栓塞。高龄、肥胖、口服避孕药以及凝血功能异常和一些全身性疾病如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、感染性肠病、红细胞增多症等均可促使血液呈高凝状态。

（3） 发病症状

急性肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。常见症状有：气促或呼吸困难，活动后加剧；出现胸痛，包括胸膜性疼痛或者心绞痛样疼痛，患者胸痛的程度、性质等都不恒定；或伴有咳嗽、咯血、心悸、头晕、晕厥或烦躁不安等。

图4：急性肺栓塞发病症状

（4） 治疗策略

包括一般治疗、药物治疗、手术治疗等。

1、一般治疗：绝对卧床、镇静、镇痛、给予患者吸氧。如果有呼吸衰竭的患者，应当予以机械通气。

2、药物治疗：（1）溶栓治疗：根据肺栓塞严重程度、患者预后及出血风险予以评估，符合指征者予以尿激酶、链激酶、rt-PA、r-PA等进行溶栓。（2）抗凝治疗：为急性肺栓塞的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成。抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素、华法林和新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）。

3、手术治疗：符合手术条件者可通过血栓清除术、经皮导管介入治疗等手术方法进行治疗。

4、 胸痛急救常识

（1） 当出现胸痛时，应该停下所有活动，保持安静。

（2） 尽可能立即正确拨打120急救电话。

1、要保持镇静，不要慌张，讲话要清楚。

2、要准确说明患者所在的具体位置，包括所在街道、小区、楼号及门牌号等，以及周边明显的建筑物、加油站或者商场等等，提高救护车寻找的效率。

3、要准确告知患者的最危急情况和病情，以及年龄、性别、受伤人数等，便于调度员根据具体情况安排救护车辆和医护人员。

4、确保留下的联系号码畅通，便于有效联系。

5、需告知调度员引起伤病的准确或可能原因，并根据救护车到达的大致时间，做好接车准备。

6、切记要清楚准确回答调度员的问话，并等调度员告知可结束通话后，再挂断电话。

图5：正确拨打120急救电话

（三）若胸痛患者出现心脏骤停、呼吸停止或意识丧失等，周围人可采用正确心肺复苏予以抢救。

1、首先判断意识，高声呼叫。

2、放置患者平卧位于平地或硬板床上。

3、判断大动脉搏动，检查呼吸。

4、若无呼吸及心跳，则立即进行胸外按压。按压部位为胸骨后下1/3，两乳头连线中点处。按压频率每分钟100-120次，按压幅度五至六厘米。

5、开放气道，清除口腔分泌物。

6、进行人工呼吸。胸外按压和人工呼吸的比值为30:2，如此为一个循环，五个循环进行判断，直至心肺复苏成功。

图6：心肺复苏按压注意事项

作者：凌美蓉 复旦大学附属闵行医院急诊医学科 副主任医师