腹痛患儿输液后死亡！尸检示间质性肺炎，儿科医生提醒这几点

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千万别大意

撰文| 医学小白

近日，一则“11岁女童输液后病情加剧而后死亡”的新闻占据各大媒体头条，一时间医患矛盾又被推到风口浪尖。

本文将梳理以下几个问题：

1.病情梳理

2.早期症状缺乏特异性的案例

3.以腹痛就诊的疾病有哪些？

图片来源网络

病情梳理

2023年11月19日早上，患儿出现发烧症状，再加上几天前就腹痛、呕吐，其父亲将她送到城阳区人民医院，挂了儿科急诊。

当天值班医生对患儿进行初步身体检查以及心肌酶测定、血常规+超敏CRP检查、电解质2的检查后，诊断为患胃肠炎和感染发热，为其开了输液药。因在输液过程中症状未减轻，医生又为其开具第二天早上的腹部彩超检查。其父亲表示，第二天的当班医生仍诊断其女儿患胃肠炎和感染性发热，并开了输液药。

当天下午一点半，输完液后，父亲带着女儿回家。下午四点多，患儿腹痛难忍，他便开车带着女儿去了青岛市另一家医院。但到达该医院停车场时，患儿已经休克，后经抢救无效死亡。医院开具死亡证明（推测）书显示：暴发性心肌炎。

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2024年1月4日，尸检结果显示，“死者符合患间质性肺炎、肺泡间隔增宽导致气体交换障碍，从而引起急性心力衰竭，致呼吸循环衰竭死亡。”

看到事件的“前因后果”，笔者不禁倒吸一口凉气：如果患儿腹痛加剧，当时是自己值班，我会如何处理？我能不能意识到患儿病情有进展？会不会想到还有其他原因也会导致腹痛？

除了暴发性心肌炎，网上对病因推测也各种各样，包括腹部严重感染导致的多脏衰、输液反应等等，另一个需要时刻想到的疾病就是糖尿病酮症酸中毒。

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也有人认为原发病就是间质性肺炎，因为膈肌周围7~12肋间神经分布于腹膜周围, 故膈胸膜第7肋以下壁层胸膜发生炎症时或肺下叶发生炎症时, 可出现牵涉性上腹痛, 且疼痛可表现较为剧烈[6]。

不管哪个疾病，应该不仅表现为腹痛，会有本病相应的临床症状，但因为缺乏相关信息，不能准确判定，目前的各种判定也只能归为“推测”。

早期症状缺乏特异性的案例

我们再来看一例因“胸痛、胸闷”就诊的病例，武汉泰康同济医院心血管内科于今年2月在《内科急危重症杂志》发表一篇名为《表现为单侧肺水肿的暴发性心肌炎1例》[2]。

病例大概情况如下：

患者因胸闷7h，加重伴胸痛5h于2022年7月3日入院，7h前无明显诱因出现胸闷不适，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，5h前胸闷加重，伴随胸痛，医院就诊。

急诊查肺部CT示左肺间质性改变，不除外肺梗死，入院后完善肺动脉CTA：未见明显栓塞，肺间质性改变，心电图示窦性心动过缓;心脏彩超示心脏各房室大小及厚度基本正常，二尖瓣反流，左室壁运动幅度弥漫性减低，左心室射血分数46%，肝肾功能未见明显异常（原文未提及心肌酶，不知漏写还是何原因），予甲泼尼龙40mg 每日1次（qd）、奥美拉唑40mg qd对症治疗。

7月4日患者病情进展，精神欠佳，深呼吸时胸闷、胸痛症状较重，伴呼吸困难及乏力不适，心电监护显示BP85～90/60mmHg，全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及较多细湿啰音，N末端B型钠尿肽原488.3pg/mL；高敏肌钙蛋白I940.2pg/mL；降钙素原0.482ng/mL。

心血管内科会诊考虑暴发性心肌炎可能，予血管活性药物、IABP、糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、抗病毒等治疗，短期内肺部浸润影完全消失，抗心力衰竭治疗后LVEF恢复正常，证实肺部渗出为非感染表现。

暴发性心肌炎起病急骤，进展迅猛凶险，是一种极易误诊、漏诊的危急重症。暴发性心肌炎早期症状缺乏特异性，常以循环系统以外如呕吐、腹痛、食欲下降等消化道症状及萎靡、嗜睡、晕厥、抽搐等神经系统症状为首发表现[1]。

思考

1、为什么暴发性心肌炎以间质性肺炎为表现？

暴发性心肌炎因左心功能不全会出现肺淤血或肺水肿征象，典型表现为双侧肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

2、如何区分心源性因素导致肺水肿？

如果是心源性，BNP及心肌损伤标记物会显著升高，心脏彩超可发现瓣膜异常、室壁运动异常、LVEF下降[2]。

3、既然暴发性心肌炎特点不典型，出现哪些情况需要考虑暴发性心肌炎[3]？

★神经系统症状：头痛、头晕、精神差、晕厥、癫痫发作或意识障碍等；

★呼吸系统症状：咳嗽、喘息或呼吸困难等；

★消化道症状：腹胀、呕吐、腹痛、食欲下降。

有以上系统症状，同时伴有心音异常及末梢循环差的体征时应该警惕暴发性心肌炎可能[1]。

LVEF、III.度房室传导阻滞、束支传导阻滞、白蛋白降低为暴发性心肌炎的早期危险因素[1]。

亦有文献指出，晕厥和低收缩压是暴发性心肌炎的早期特征[4]。

有临床研究认为，肌钙蛋白对早期疑似病例、心肌炎微小病变诊断有较高灵敏度，CK-MB是诊断成人暴发性心肌炎的重要指标，但灵敏度和特异度均低于成人。BNP水平可反映心功能受损情况，有助于早期识别暴发性心肌炎[5]。

以腹痛就诊的疾病有哪些？

那么，最后我们来总结一下，以腹痛为主诉就诊时，还需想到哪些疾病[7-8]？

作者制表

最后，我想说对于这则悲剧，追究责任不是目的，而是通过这件事提醒自己在临床上要仔细询问病史、认真查体、重视家属的反馈信息、对病情变化及时处理，处理不了或者有疑惑的地方一定要请示上级，以免造成难以挽回的损失。

如履薄冰，如临深渊，这是每位医者面对病人和疾病时该有的心态。

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参考文献：

[1]陈静,何爽,郑敏,等.儿童暴发性心肌炎临床特点及危险因素分析[J].中国实用儿科杂志,2024,39(03):223-230.DOI:10.19538/j.ek2024030611.

[2]汪小君,张舜,陈丹,等.表现为单侧肺水肿的暴发性心肌炎1例[J].内科急危重症杂志,2024,30(02):185-187.

[3]孙娟,李海英,贾沛生,等.儿童暴发性心肌炎12例临床分析[J].临床儿科杂志,2023,41(09):692-696.

[4]吴丝雨,涂丹娜.暴发性心肌炎的发病机制及早期诊断进展[J].中国医刊,2023,58(01):31-36.

[5]刘岩岩,林瑶,张明明,等.儿童暴发性心肌炎22例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2023,37(04):389-392.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2023.04.014.

[6]塔娜.以腹痛为首发症状的重症肺炎一例[J].山西医药杂志,2018,47(01):117-118.。

[7]任献青，陆国.儿科急症医学（全国中医药高等教育中医儿科学专业规划教材）[M].北京;中国中医药出版社：2022.

[8]胡品津,谢灿茂.内科疾病鉴别诊断学（第6版）[M].北京：人民卫生出版社出版时间：2014.

责任编辑：月亮

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