互联网医院医保支付：困境与破局

5月11日，在北京市人大常委会召开的推进医疗服务信息化便民惠民监督工作启动会上，北京市卫生健康委透露，基于「京通」健康服务模块，北京市规划建设了全市互联网医院服务平台，并整合医保移动支付、线上药品配送等功能，创新医疗服务模式，为患者提供线上线下一体化的看病就医服务。截至目前，共有13家医疗机构接入北京市互联网医院服务平台，医院无需自建互联网平台，「拎包入住」平台后即可提供互联网医院服务。

2024年5月，首都医科大学附属北京同仁医院互联网医院上线，提供常见病和慢性病患者线上续方等服务。目前，该院互联网就诊医保报销仅限北京医保患者。需要注意的是，北京市医保患者住院期间发生门诊或在线互联网诊疗费用，门诊或在线互联网诊疗费用全自费。

中国康复研究中心（北京博爱医院）互联网医院也于2024年4月22日上线，提供药品自取或配送到家等服务，并支持医保移动支付。目前，该院互联网门诊共开放12个科室。

近年来，互联网医院在各地涌现。然而，互联网医院医保支付在发展过程中却面临着一系列复杂的问题，虽然相关政策鼓励互联网医院落实医保支付，但实际推进效果有限，医保支付仍是很多互联网医院需要打通的「堵点」，这也造成了患者「不买单」、互联网医院「建而不用」等乱象。

八大瓶颈制约

互联网医院医保支付发展

技术对接是首要挑战之一。不同的互联网医院平台犹如一个个独立的信息孤岛，与医保系统之间的对接也存在诸多阻碍。数据格式的不兼容、传输协议的不一致以及系统架构的差异等问题，使得两者之间难以建立起高效、稳定且无缝的连接。

比如互联网医院接诊医师在开局处方时，查询不到既往就诊信息，无法实时查询药店的库存信息。这不仅导致患者在使用医保支付时可能遭遇信息错误、支付失败等问题，也会严重影响整个就医流程的顺畅性和便捷性。

同时，技术对接的不完善也为数据安全埋下了隐患，患者的个人隐私和医保信息可能面临被泄露或滥用的风险，进一步加剧了人们对互联网医院医保支付的担忧。

医保支付政策的适配性不足也是一个突出问题。传统的医保政策大多是基于线下医疗模式而制定的，当面对互联网医疗这种具有创新性和特殊性的服务形式时，往往显得力不从心。

同时，既定的政策中各省也存在差异。一些新兴的互联网医疗服务项目，如远程心理咨询、在线康复指导等，在现有的医保政策框架下可能难以找到明确的支付依据或界定标准。

这使得患者在享受这些服务时，无法通过医保进行报销，医疗机构也因政策的不明确而陷入两难境地。

此外，医保政策对于互联网医院的药品配送、检查检验等环节的覆盖范围和支付比例也存在诸多模糊之处，给患者和医疗机构都带来了不小的困扰。

监管难度的加大，是互联网医院医保支付面临的严峻挑战。线上诊疗行为的隐蔽性和虚拟性，使得监管部门难以像对传统医疗机构那样进行全方位、实时的监督和管理。一些医疗机构或者从业人员可能利用互联网医院进行骗保等违法活动，例如虚假诊断、虚构医疗服务等，从而蚕食医保基金的安全。

同时，对于互联网医院的医疗质量和服务水平，缺乏有效的评估机制。

开办互联网医院医保支付的绝大部分是公立医院，大部分是三甲医院，由于这项服务业务量不大，不受重视，因而投入的资源不足，表现为：医生端的服务质量、服务态度无法做到规范性和统一性，随意性较大；不能保证服务的及时性，从统计数据看，响应速度不尽如人意，有的不能做到24小时值班，甚至白天呼叫无法响应。这些现象的存在，使患者难以获得可靠的保障，也对互联网医院的可持续发展构成了严重威胁。

异地结算的复杂性也给互联网医院医保支付带来了诸多不便。当患者在异地通过互联网医院进行就诊时，医保结算往往面临着诸多困难。

不同地区的医保政策、报销流程和结算标准存在差异，导致信息交互困难、审核繁琐、结算周期长等问题。患者可能因为异地结算的不顺畅而放弃使用互联网医院的服务。这影响了患者的就医体验，也限制了互联网医院在更大范围内发挥作用。

服务定价的不明确也是互联网医院医保支付的一个重要问题。比如，天津市互联网复诊（普通门诊诊察费）：

一级医疗机构为3.6元，

二级医疗机构为10元，

三级医疗机构为15元。

山东省互联网医院复诊价格为6元/次（此为三级公立医疗机构的最高价格，其他公立医疗机构的最高价格在此基础上降低10%-30%）。

由于互联网医疗服务的多样性和复杂性，如何合理确定其价格成为了一个难题。不同的互联网医院可能会根据自身的运营成本、技术水平和市场定位等因素来定价，导致价格差异较大。

而医保部门在确定支付标准时，也面临着如何平衡保障患者权益和控制医保支出的挑战。如果定价过高，可能会增加患者的负担和医保基金的压力；如果定价过低，又可能影响互联网医院的积极性和服务质量。这种服务定价的不明确性给互联网医院医保支付带来了诸多不确定性和争议。

医保目录的限制。目前，医保目录中的药品和诊疗项目主要是针对线下医疗机构的，对于互联网医院提供的一些特色服务和创新项目，可能不在医保目录范围内，导致患者无法通过医保报销相关费用。

还有的互联网医院和药店无法共享统筹药品目录，导致药店无法按目录备药，医生无法开药。

患者的使用习惯和认知度。一些患者对互联网医院的医保支付方式不太熟悉，或者对线上医疗服务的质量存在疑虑，导致他们不愿意选择互联网医院就诊，从而影响了互联网医院医保支付的推广和应用。

六项举措

决定互联网医院医保支付前景

面对八大挑战，有识之士应如何作为？笔者看来，有以下六点工作值得优先推进：

加强技术研发和协作。互联网医院、药店与医保系统平台之间建立统一的数据标准和接口规范，促进相互之间的无缝对接和信息共享。

政府和相关部门应加大对技术研发的投入，鼓励企业和科研机构开展相关研究，攻克技术难题。同时，要加强不同地区、不同部门之间的协作与沟通，打破信息壁垒，实现医保数据的互联互通。

通过建立统一的互联网医院医保支付平台，实现患者身份识别、诊疗信息记录、医保结算等功能的一体化管理，提高支付效率和准确性，也方便更多的互联网医院开通医保支付，在最大程度上方便患者就医。

完善医保政策。医保政策应根据互联网医疗的发展特点和需求进行调整和优化，明确互联网医疗服务的支付范围、支付标准和报销流程等，确保患者能够享受到公平合理的医保待遇。

对于新兴的互联网医疗服务项目，应及时进行评估和论证，合理确定其医保支付政策。同时，要加强对医保政策的宣传和解读。

强化监管体系建设。建立健全互联网医院医保支付的监管机制，加强对互联网医院诊疗行为和医保支付过程的监督和管理。

利用大数据、人工智能等先进技术手段，对互联网医院的医疗质量、服务水平和医保资金使用情况进行实时监测和分析，及时发现和查处违规行为。

建立医保信用体系，对医疗机构和患者的医保信用情况进行记录和评价，对信用良好的给予奖励和优惠，对信用不良的进行惩戒和限制。同时，鼓励公众参与互联网医院医保支付的监督和管理。

优化异地结算流程。简化异地互联网医院医保结算手续，建立跨地区的医保信息共享平台，实现异地就医备案、结算审核等环节的在线办理。类似山西提出的「地市管理、全省互认」，医保准入、日常管理、考核监督等由所在地医保部门负责，服务范围为全省域，其处方可通过省级处方平台流转到全省门诊统筹定点药店，为参保人员提供药品配售服务。

加强区域间医保部门的合作与协调，统一异地结算的标准和流程，提高结算效率和准确性。通过推广电子医保卡等方式，实现医保卡的跨地区通用，方便患者在异地就医时使用医保支付。

明确服务定价机制。制定科学合理的互联网医院服务价格体系，充分考虑成本、技术难度、市场需求等因素，确保价格的合理性和公正性，保障患者和医疗机构的合法权益。建立价格动态调整机制，根据市场变化和服务质量提升等情况，适时对价格进行调整和优化。

加强宣传和教育，加强对互联网医院医务人员的培训和指导。

总之，虽然互联网医院发展面临着诸多挑战和问题，但只要通过加强技术创新、完善政策法规、强化监管体系、优化结算流程、明确服务定价和加强宣传教育等多方面的努力，互联网医院就能真正成为方便患者就医、减轻患者负担、提高医疗质量和效率的有力工具。

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作者 | 田光建

监制 | 章北海