美国糖尿病新指南：明确二甲双胍2个好搭档，不推荐格列汀类

时隔七年，美国医师协会在近日发布了新版的《成年人2型糖尿病药物治疗指南》，结合近些年来积累的糖尿病用药临床证据，在指南中对于糖尿病的用药给出了新的临床建议。

此次新发布的指南是针对2017年版指南的更新，主要是结合近年来的临床数据，对有关糖尿病新型治疗药物的有效性和危害的临床证据，以降低2型糖尿病患者的全因死亡、心血管疾病发病率，慢性肾病进展风险为目标，同时还增加了患者的价值观、用药经济性等问题，对糖尿病的各类治疗药物做出的综合评价。

近年来较新型的药物包括胰高血糖素样肽-1 （GLP-1） 激动剂（司美格鲁肽，度拉糖肽、艾塞那肽和索马鲁肽等）、GLP-1 激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽激动剂（tirzepatide）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 （SGLT-2） 抑制剂（卡格列净、达格列净、恩格列净和厄格列净）、二肽基肽酶-4 （DPP-4） 抑制剂（阿格列汀、利格列汀、沙格列汀和西格列汀）和长效胰岛素（胰岛素）甘精胰岛素和德谷胰岛素。基于上述药物的有效性，以及对减少糖尿病并发症风险方面的临床证据，对上述药物做出了新的指南建议。

在这份指南中，有3个具有高质量证据，强烈推荐级别的用药建议，值得我们关注——

• 二甲双胍（除非禁忌症）和生活方式的改变是大多数患者管理2型糖尿病的第一步。
• 建议二甲双胍和血糖控制不足的成人患者中加入钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂。
• 不建议二甲双胍和血糖控制不足的成人患者中加入二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，并改变生活方式，以降低发病率和全因死亡率。

二甲双胍仍然是初始治疗首选

二甲双胍仍然被作为与生活方式改变同等重要的糖尿病患者管理的一线用药，这项建议是基于多方面的考量的，首先2型糖尿病患者如果在做好生活调理，血糖仍然无法控制的前提下，首选二甲双胍作为初始用药，不论是从用药安全性，耐受性，还是从降糖作用，用药及精细等方面来考虑，目前来说都是值得推荐的。相比于其他的新型药物，二甲双胍可及性高，价格便宜，用药费用低，降糖效果明确，而且用药安全性高，是2型糖尿病患者控制血糖的理想药物之一。

对于大多数的2型糖尿病患者来说，把糖化血红蛋白水平控制7%到8%作为降糖目标，对于一些糖化血红蛋白低于6.5%的2型糖尿病患者，可以结合药物耐受情况，进一步放松药物治疗，对于一些血糖升高并不严重的糖尿病患者来说，单独使用二甲双胍，就能够实现上述的降糖目标，而且发生低血糖的风险较低，也不会造成患者的用药负担，因此，二型糖尿病患者的初始治疗，在没有禁忌症的情况下，还是建议服用二甲双胍。

血糖控制不佳，建议联用SGLT2抑制剂或GLP-1激动剂

对于做好生活方式调节，单独服用二甲双胍，血糖仍然控制不佳的患者，指南建议首选SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂类降糖药联合使用，以加强降糖效果，同时起到保护心肾的作用。

SGLT2抑制剂类药物就是我们常说的达格列净，恩格列净，卡格列净等药物，而GLP-1激动剂类药物则包括大名鼎鼎的司美格鲁肽，以及度拉糖肽，艾塞那肽等药物，之所以推荐者这两类药物与二甲双胍搭档降糖，主要还是基于其良好的临床获益数据而来。

指南中汇总多项临床数据后指出——

•使用 SGLT-2 抑制剂可降低全因死亡、主要不良心血管事件、慢性肾脏病进展和充血性心力衰竭住院的风险。

•使用 GLP-1 激动剂可降低全因死亡、主要不良心血管事件和卒中的风险。（参见下图）

绿色代表存在临床获益

也就是说，对于2型糖尿病患者来说，在使用二甲双胍的基础上，联合使用上述两种药物，除了在加强降糖效果以外，还带来了更多的糖尿病并发症预防获益。临床证据表明，与新型长效胰岛素相比，SGLT-2抑制剂类药物与GLP-1激动剂类药物均能够降低全因死亡率，而与DDP-4抑制剂类药物相比，SGLT-2抑制剂类药物能够降低主要心血管事件发生风险，与磺酰脲类（格列齐特，格列美脲等）药物相比，SGLT-2抑制剂类药物也能降低主要心血管事件发生风险；相比磺脲类药物与胰岛素，这两类药物发生严重低血糖的风险也更低。

如果再加上用药经济性的考虑，委员会指出SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂之间没有显著差异，因此，对于这两种药物的选择来说，应该优先考虑临床获益的药理学影响。但对于我们中国患者来说，一些SGLT-2抑制剂类药物已经纳入集采目录，而所有的GLP-1受体激动剂类药物价格都相对较高，可能成本效益比方面，还是前者更有优势。

DPP4抑制剂不被推荐？

此次指南中的另一大更新是，对于阿格列汀，西格列汀，利格列汀等DPP4抑制剂类药物，指南中不建议作为二甲双胍的联合用药选择，同样也是基于临床证据的选择。

高质量的证据表明，与二甲双胍常规治疗相比，联合DPP4抑制剂类药物在全因死亡率，主要心血管事件发生率，心梗、卒中、充血性心力衰竭住院以及慢性肾病进展等方面，都没有差异，而相比前面推荐联用的两类药物，DPP4抑制剂类药物反而会增加心衰住院的风险，以及慢性肾病进展的风险等。

这是不是说明这类药物就不能用了呢？实际上，这类药物不被指南推荐用于心衰患者的治疗，主要还是基于临床获益证据，特别是与SLGT2抑制剂以及GLP-1激动剂相比缺乏临床获益，但其作为一种降糖作用好，用药安全性高，低血糖风险低的降糖药物，对于服用二甲双胍有禁忌症的患者，还是可以考虑将其作为初始用药选择的。

参考文献：

Amir Qaseem, Adam J. Obley, Tatyana Shamliyan, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. [Epub 19 April 2024].