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持续低钙血症,找不到病因?主任教你4步应对

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*仅供医学专业人士阅读参考

从病例入手,学习诊疗思路

撰文丨主任医师李昌祁

在临床中遇到持续低血钙的患者,如何诊断和救治?请先看这个病例。

病例速递

患者,男性,65岁,因“心慌、胸闷7天,发作性阵发性手足搐搦,全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥1天”入院。

现病史:患者7天前无明显诱因出现心慌、胸闷,无胸骨后压榨样疼痛及左肩放射性痛、无大汗淋漓及濒死感、无意识障碍及肢体活动障碍;发病后,未重视,未治疗,昨日上午患者突然出现发作性阵发性四肢抽搐,喉中痰鸣,无口吐白沫、但恶心欲吐。急来我院,收入院。

既往史:高血压、冠心病史10余年,糖尿病史5年未系统治疗。有慢性胰腺炎病史多年否认其它慢性病史。

体格检查:T 37.8℃,P 98次/分,R 22次/分,BP 186/98mmHg;心音强弱不等,快慢不均;双肺有痰鸣音,肺底部有湿啰音;腹软左中上腹部有压痛;余查体未见明显异常。神经系统检查足底未引出病理反射。面神经叩击征(+)、束臂加压试验(+)。

入院辅助检查:

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心电图:快速房颤伴室内差异传导。

血分析:白细胞19.01×109 /L↑,中性粒细胞14.14×107/L↑,血小板381×109/L↑。

离子分析:钙 1.01mmol/L,血清钠134mmol/L,血清氯92mmol/L,2.58mmol/L↑。 空腹血糖14.8 mmol/L↑ 。

脑钠肽(BNP):1455.7pg/ml↑。

血淀粉酶、心肌肌钙蛋白及降钙素原:正常。

胸部CT:双侧胸膜轻度增厚;冠脉及主动脉钙化。考虑双肺炎症、纤维灶。

腹部CT:考虑胰腺炎 (图 1)。


图1 腹部CT

腹部超声:符合胰腺炎(图2)。


图 2 腹部 超声图

入院初步诊断:

1.低钙血症、高磷血症、低钠血症

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.心律失常、心房颤动、心功能Ⅱ级(NYHA分级)

4.肺炎

5.高血压病2级(极高危)

6.2型糖尿病

7.慢性胰腺炎急性发作

入院第二天完善相关辅助检查:

心肌酶谱:肌酸激酶同工酶54.3U/L↑,乳酸脱氢酶566.3U/L↑,肌酸激酶2883.4U/L↑,α-羟丁酸脱氢酶367.8U/L↑。

复查心电图:窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波,QTc间期延长。

复查离子分析:钙0.9mmol/L,血清钠135.3mmol/L,血清氯98mmol/L,磷2.43mmol/L。

尿常规、大便常规+OB、血脂、肝功能及白蛋白水平、肾功能、糖化血红蛋白、甲功五项正常。

诊疗经过

结合临床症状和回报的检查结果,患者患有低钙血症同时还合并高磷血症、低钠血症,以及心律失常、心功能不全、心肌损伤以及肺部感染,多脏器受累病情较严重。

入院后在ICU病房给予积极多脏器综合治疗以控制感染、营养心肌、改善心肌重构、控制血压等,排除了糖尿病酮症酸中毒、低蛋白血症,也确认患者未服用导致低血钙的药物,且不存在低镁血症

完善甲状旁腺激素:2.8pg/ml。结合患者存在高磷血症,基本可以考虑甲状旁腺功能减退引起的低钙血症。患者既没有家族遗传病史,也没有手术史,最终考虑自身免疫相关的甲状旁腺功能减退症。

治疗结局

在给予患者抗心衰治疗的同时,予以静脉补钙及口服补充钙剂、骨化三醇胶丸及普通维生素D治疗。第二天复查心电图已转为窦性心律,考虑出现心律失常、心功能不全以及心肌损伤,可能与低钙血症相关。10余天后复查离子分析钙离子接近正常,磷降至正常范围。

病例分析与解读

本病例患者最终考虑自身免疫相关的甲状旁腺功能减退症,由于胰腺炎导致持续低血钙以及肺部感染,最终导致低血钙危象。经过积极救治患者才脱离危险。

1

若考虑患者为低钙血症,该如何一步步明确诊断?

(1)确定患者是否存在低蛋白血症,以及检测患者血清pH值和血尿淀粉酶,明确是否存在急性胰腺炎以及酸中毒。

(2)排除药物干扰。若不存在上述症状,应仔细排查患者是否应用导致低钙血症的药物,常见的药物有用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物,如二膦酸盐、普卡霉素、降钙素、磷酸盐等;抗惊厥药,如苯巴比妥;钙螯合剂,如EDTA、枸橼酸等。

(3)血镁检测。若不是药物引起,需进行血镁检测,如果存在血镁降低,考虑严重低镁血症的可能。

(4)甲状旁腺激素检测。 若不存在低镁血症,需继续测甲状旁腺激素。

2

钙血症该怎么治疗?

(1)治疗引起低钙的病因

(2)治疗低血清白蛋白血症和低镁血症:低钙血症治疗前,首先应注意纠正低血清白蛋白血症和低镁血症,以免影响补钙。

(3)补钙:病因尚未纠正或无法纠正时,每日应该补充元素钙1.0~1.5g和维生素D 0.25~0.75μg。

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参考文献:

[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺功能减退症诊治指南. 第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议, 2006, 16-19.

[2] 欧洲内分泌学会. 成人慢性甲状旁腺功能减退症的治疗. Eur J Endocrinol, 2015 Aug;173(2): G1-G20.

[3]NardoneR, BrigoF, TrinkaE.Acute symptomatic seizures caused by electrolyte disturbances[J]. J Clin Neurol,2016,12(1):21-33.

[4]GambardellaA, LabateA.The role of calcium channel mutations in human epilepsy[J]. Prog Brain Res,2014,213:87-96.

[5]HanP, TrinidadBJ, ShiJ.Hypocalcemia-induced seizure:demystifying the calcium paradox[J]. ASN Neuro,2015,7(2):pii:1759091415578050.

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责任编辑:冯梓莹

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