肩部疼痛最常见的原因之一：肩袖损伤

肩袖损伤是引起肩周疼痛、肩关节功能障碍最常见的疾病之一。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如自由泳、仰泳、蝶泳、棒球、举重、拍球运动等）。

不及时治疗者，可能出现肩关节不稳或继发性关节挛缩症，导致关节功能障碍。部分肩袖损伤可治愈，主要以药物保守治疗为主，预后较好。

一、肩袖的解剖

肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱组成，形似“袖口”包裹于肩关节前方、上方以及后方。

这些肌腱的运动导致肩关节旋内、旋外和上举活动，其对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。

这四条肌肉的肌腱围绕着肩关节，形成像“套袖”一样的结构，被形象的称为肩袖。当这些肌腱软组织受损时，即为肩袖损伤。

二、肩袖损伤的病因

1.外力撞击

95%的肩袖损伤因肩峰下撞击造成，当肩关节在做前屈及外展运动时，肩峰前缘及喙肩韧带与肱骨大结节发生撞击，引发肩峰下滑囊炎症，发生肩袖撕裂。

长期从事过顶运动如举重、投掷等人群更容易发生肩峰下撞击综合征，从而导致肩袖损伤。

2.退变及外伤

冈上肌血管随着年龄的增长而发生退变，常伴有肌肉及纤维组织的坏死断裂，受轻微外伤即可出现断裂，从而导致肩袖损伤。

3.血供不足

肩袖靠近肱骨大结节止点处，血管较少，局部组织更容易发生缺血。

诱因

1.提拉重物、摔跤

肩部受力后可能出现肩部肌腱损伤，常常是老年人发生肩袖损伤的诱因之一。

2.长期体力劳动

从事搬运、提拉重物等工作，长期磨损肩部，可能发生肌肉及纤维损伤，导致肩袖损伤。

三、分型

肩袖损伤有多种分型方法，主要依据肩袖损伤的深度、撕裂大小、肌腱的质量等因素进行分型。

1.Neer肩袖损伤病理分期

• I期，可逆的水肿炎症期，肌腱出现水肿和出血，尤其是冈上肌腱

• II期，腱性组织纤维化和慢性炎症期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）

• III期，肩袖纤维完全性坏损，全层撕裂

2.肩袖损伤四种类型

• 新月形撕裂

• U形撕裂

• L形和倒L形撕裂

• 巨大回缩性不可移动性撕裂

A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回缩不可移动性

3.肩袖损伤根据深度可分为部分损伤和全层损伤。

• 部分损伤可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤以及肌腱内损伤；

• 全层肩袖损伤有Post分型和Gerber分型等。
  

①Post分型

• 小型损伤，<1cm

• 中型损伤，1~3cm

• 大型损伤，3~5cm

• 巨大损伤，>5cm

②Gerber分型

• 小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱

• 巨大损伤，涉及2条及以上肩袖肌腱

• 不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处

Gerber分型

四、症状

典型症状

1.肩部疼痛

损伤较轻的患者起初疼痛不明显，随着时间推移逐渐加重，疼痛可逐渐剧烈，严重肩袖损伤的患者在受伤后即出现剧烈疼痛。

患者典型疼痛特点为夜间痛、背手痛及“痛弧”，即肩关节外展60°~120°时疼痛加重。

2.肩关节部位肿胀

严重的肩袖损伤可因局部肌肉软组织损伤而出现出血，从而导致肩关节局部肿胀。

3.肩关节活动受限

肩袖损伤患者最常见的活动障碍为肩关节外展受限。

部分患者在日常生活中可感到不适，甚至无法进行梳头、手臂举过头顶等动作。

伴随症状

严重的肩袖损伤多由外伤造成，此时可伴有其他损伤，如肩关节脱位、肱骨头骨折等。

五、检查

1.查体

医生针对肩袖损伤患者的查体主要包括视、触、动、量。

观察患者肩部是否存在畸形、是否存在皮肤破损、是否有明显肿胀。

肩袖损伤患者严重时可有局部肿胀，若同时存在肩关节脱位，可有观察到肩部畸形。

医生用手进行触诊，感受患者肩部疼痛区域皮温，同时轻轻触压，询问患者是否有压痛。

医生指导患者进行活动，从而判断受伤侧肩部的活动度。

Apley Test（摸背实验）

测量患者肩部外展运动的活动度，一般来说，患者主动外展活动受限，而被动外展活动基本正常。

2.影像学检查

MRI

行MRI检查出现肩关节韧带损伤、肿胀、撕裂可确诊。

MRI目前是诊断肩袖疾病中最常用的检查，可以直观的观察肩袖肌腱。

冈上肌

冈下肌

X线

可用于诊断有无合并骨折，并通过观察肩峰与肱骨头的距离，查看有无剧烈损伤。

a.正常肩关节 b.肩峰撞击

B超和关节造影

可显示肩袖断裂，是诊断肩袖损伤的检查方法之一。

六、鉴别诊断

1.肩周炎

肩袖损伤患者的肩关节被动活动范围比主动活动范围要大；

而肩周炎患者的主动活动与被动活动范围均受限，结合病史、查体和磁共振成像 (MRI) 可将两者进一步鉴别。

2.肩锁关节病变

该病的特点在于当患者上肢举到最高点时疼痛加重；

而肩袖损伤患者则是在某一个活动范围内疼痛较明显，通过磁共振成像(MRI) 可将两者进一步鉴别。

3.肱二头肌长头肌腱病变

该病压痛的部位在肱二头肌沟处；

而肩袖损伤的压痛部位在肱骨大结节处，通过磁共振成像 (MRI)可将两者进一步鉴别。

七、治疗

1.急性期治疗

肩袖损伤的急性期治疗主要是肩关节制动，疼痛较重的患者适当予止痛药。

一旦发生急性损伤，应立即冰敷治疗，使可能出现的无菌性炎症或细微的出血、红肿得到控制。

严重者需在医生指导下佩戴外展支具固定。

2.一般治疗

注意休息，避免可加重损伤的动作。

肩袖损伤患者需用外展架或石膏外固定将患肩固定，保持肩关节外展位。保守治疗的患者固定4~6周；术后患者固定6~8周。

理疗：超短波可起到对肩关节局部消炎止痛的作用。

3.其他

• 药物治疗
  

• 手术治疗：开放手术、关节镜手术

• 中医治疗

八、预后

保守治疗与手术治疗的合理使用可以使肩袖损伤患者获得良好的预后。

此外，治疗后的康复训练十分重要，正确的康复训练可以防止肩袖损伤复发，并且有助于达到更好的远期疗效。

来源：疼痛康复研究 编辑：陆廉 ⏬以下内容为广告