做优民生服务 织密百姓医保“幸福网”

医疗保障工作关系到每个参保群众的切身利益。作为服务群众“最后一公里”的医保经办工作，更是搭建了医疗保障工作与群众的“连心桥”。近年来，昆山市医疗保障局聚焦解决参保群众急难愁盼问题，积极探索“民呼我为”具体实践，全力提供以人民为中心的医保经办服务，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

“先诊疗后付费” 让群众看病有“医”靠

不少市民到医院看病，都曾有过类似经历：无论是就诊、检查还是取药，都得反复排队缴费，尤其是碰上就医高峰时段，看次病得耗费大半天甚至更久时间，就医效率低下。

能不能减少就医时间、先看病后付费？2023年，昆山市推出“先诊疗后付费”信用就医服务项目。这一新就医服务模式实现了医保、医疗、银行三方资源的整合，一经推出，就给看病群众带来更加便捷、优质、高效的医疗服务，有效破解了群众看病慢、看病难、看病贵等难点问题，赢得了群众的一片赞誉声。

“‘先诊疗后付费’系统开通后，现在在医院看病的时间至少比之前缩短了一半，真是太方便了！”昆山市中西医结合医院内，市民秦先生分享了他利用“先诊疗后付费”系统的就诊经历。

据悉，“先诊疗后付费”系统是依托“互联网移动支付”打造的新型线上就医支付模式。系统上线后，患者可通过“‘苏周到’APP—上新—医保服务—先诊后付”或“‘苏州医保’微信公众号—掌上大厅—在线办事—先诊后付”两种渠道进行线上操作，在手机上就可以完成门诊预约挂号、就诊缴费、取药取报告等就医流程，全程无需排队缴费。

市医疗保障局相关负责人表示，目前“先诊疗后付费”已覆盖苏州昆山市90多家医院，其中昆山市13家公立医院和2家二级以上民营医院实现全覆盖。下一步，“先诊疗后付费”惠民就医服务应用将会拓展亲情绑定应用场景，让老人、小孩就诊也能实现线上支付，真正打造就医结算线上“一站式”服务。

提质扩面 持续优化医保便民服务

“孩子出生前，我就咨询过以前办过相关业务的朋友，都说办报销、办参保要跑很多单位。谁能想到我在这一个窗口，用了不到半个小时的时间，宝宝的医保参保、社保卡以及我的生育费用报销就全都办好了。”近日，市民刘清到巴城镇行政审批局医保综合窗口咨询生育保险待遇和居民医保参保等问题，得到了工作人员的热情接待和妥善处理，满意而归的她打电话到12345平台表扬了综合窗口的业务服务，“这样的一窗口办结、一站式服务真是太高效了！”

2021年以来，昆山市以建设“15分钟医保服务圈”为契机，着力解决医疗保障民生领域的“难点、堵点、痛点”问题，进一步规范昆山市医保经办部门公共服务事项，加快推进“一窗受理、后台联办、窗口出件、一次办结”工作，让更多参保群众享受到“只进一个门”“最多跑一次”的便利。当前，昆山市11个区镇医保综合窗口均实现了医保业务受理“一窗通办”。

在提升群众医保办事效率的同时，昆山市以区镇为单位，组织对村（社区）医保工作人员进行培训，开展线上及线下指导工作，切实提升基层医保公共服务质效。值得一提的是，昆山市还依托“医保微客厅”服务模式，建立重点服务对象全跟踪系统，对老弱病残对象进行代办、延时、预约制服务；对高龄老人和困难人群提供上门服务；对于重疾人员提供“一人一间”暖心服务，让群众在家门口就可享受医保服务。

齐抓共管 全力守好群众“看病钱”

医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，医保基金更是关系到每一位参保群众的切身利益与社会稳定。随着打击欺诈骗保专项治理行动的持续深入推进，各地医疗领域的“三假”骗保行为（“假病人”“假病情”“假票据”）逐渐减少，但我们也不得不正视这样一个现实：部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽、形式更多样。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、串换药品、超标准收费等违法收费行为有所抬头。

为切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，昆山市持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，高效精准识别打击违规使用医保基金的行为，全力织密织牢医保基金安全网。

去年，市医保局与市卫健委联合对昆山市5家护理院进行了卫生健康信用等级评价工作，并根据评价结果，对护理院实行分类指导、分级管理。同时，昆山市医保部门还不定期对各护理院医保政策执行情况进行重点督查，并在现场宣讲、指导医保信用政策，积极引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好的作用。

“医保基金的使用最终落在定点医药机构上，需要定点医药机构充分承担起自我管理的主体责任，强化自我监管的内生动力。”市医保局相关负责人表示，接下来，市医保局会创新利用国家、省医保局飞行检查、专项整治、智能审核、大数据监管等一系列规范医保基金使用的监管制度，努力实现医保基金监管变“发现问题、事后处罚”为“监管关口前移、提前预警”，全力织密织牢医保基金安全网。

（来源：昆山市人民政府网站）