临床上经常会遇到存在认知损害与抑郁症状的患者,医生往往难以鉴别是老年期抑郁症(LLD)还是神经认知障碍(ND)。LLD常伴有记忆力下降、做事丢三落四等表现,甚至出现类似于ND的表现(“假性痴呆”);而ND是一组以认知障碍为主要临床特征的疾病,同时包括精神行为症状和日常生活能力受损,其中抑郁症状是最常见的精神行为症状之一,阿尔茨海默病(AD)是最常见的ND。临床研究发现,LLD与ND存在复杂的关系,LLD是ND发生的重要危险因素,可显著增加ND的发生率;另一些研究提示,LLD实际上是ND的早期征象或前驱症状,并非“假性痴呆”。如何对这两种预后差异明显的群体进行鉴别,对临床医生、患者及其家属都非常重要。
陈炜
典型病例
患者女,65岁,因“情绪不佳、记忆力减退9个月余”前来就诊。9个月前患者家属发现其情绪不佳,莫名其妙容易着急,总是反复走动,易激动、发脾气,尤其晚上更甚,问其原因,则欲言又止或是流泪。患者整日无精打采,兴趣减退,愈发懒散,安静时就打瞌睡,但晚上又难以入睡,周围有动静则会惊醒,反复起床。记忆力减退,放下的东西、说过的话很容易忘记,或者想不起来自己要说什么,经常重复询问,但以前的事情能记得清楚。无端怀疑丈夫出轨,埋怨丈夫“都是你害得我这样的”。患者初中文化,家庭主妇,既往体健。在当地医院给予对症治疗后,睡眠、发脾气、急躁等有所改善,但记忆力下降更加明显,跟其对话时,患者总是反复询问,出现自言自语。来我科后,完善相关检查,颅脑MRI提示海马萎缩,内侧颞叶萎缩评分2分。神经心理学量表检查:简明心理状态量表(MMSE)18分,蒙特利尔认知评估量表(MoCA)12分,轻度认知功能筛查量表(sMCI)15.5分。经过2个月的抗抑郁治疗,患者情绪改善,但MMSE、MoCA、sMCI未见改善。那么该患者的诊断是LLD还是ND呢?
临床症状特点
本文以最常见的ND类型AD为例。从临床症状的特点来看,第一,病程不同。AD是一个连续发展的过程,一般而言早期进展非常缓慢,从认知功能正常到轻度认知损害再到AD,大约需要15~25年,随着病程的进展,病情越来越严重。而LLD的病程则相对短,存在发病、缓解、治愈、复燃、复发等不同阶段,具有病情轻、重交替的过程。第二,临床核心症状不同。LLD的核心症状典型,尤其是悲伤情绪、无价值感、自责自罪的症状突出,并且可以观察到愁眉苦脸、叹气等,伴有焦虑和激越、过度担心、灾难化的思维和言行,躯体不适也是LLD的常见症状,患者常因此反复辗转于多家医院和科室就诊。AD以认知障碍为核心症状,尤其是情景记忆的损害突出,表现为学习新知识的能力明显下降,遗忘、错构(张冠李戴)、虚构(没有的事情说成有的),同时可能存在语言、视觉操作或视觉空间能力、执行功能、社会认知和判断等障碍,而抑郁症状短暂且反复,愁眉苦脸、叹气等表现不明显,内心体验不深刻,慌张、忙乱、手脚无措更常见。第三,认知障碍的特点不同。AD患者的海马功能障碍导致储存新信息能力下降,典型表现为情景记忆障碍,可通过词汇记忆等检查发现;LLD主要因为注意力障碍影响记忆编码或提取。自由和线索提示的选择性提醒试验可以帮助鉴别,若重复暴露或线索提示能够改善记忆,则可能为LLD;若重复暴露也是迅速遗忘,或尽管有线索提醒也无法改善记忆,则考虑AD。第四,其他临床表现。AD中的抑郁症状常伴随精神病症状如妄想、幻觉,然而这些症状很少发生于LLD;主动和反复自杀在LLD中很常见,而在AD中却罕见。
客观检查
神经心理学测验为临床认知功能损害评定提供了定量化的依据,如日常生活能力(ADL)、MMSE等,在鉴别AD与LLD中发挥重要作用。一般来说,在短期内评定MMSE,AD患者的评分很少发生变化,即使因为“学习效应”,也不太可能有很明显的提升,同时也不会下降很多分数;而LLD波动则可以有很明显的分数变化,体现出忽高忽低的现象。脑电图:若出现α节律变慢、波幅明显下降,θ波及δ波增加,脑电图异常率增加,则不太可能是LLD。MRI:内侧颞叶萎缩尤其是海马萎缩是AD的主要特征。脑脊液(CSF):若出现总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高,β-淀粉样蛋白(Aβ)1-42下降,提示AD神经病理特异性超过90%,当然也不排除AD共病抑郁。通过特殊标记的放射性示踪剂进行Aβ-PET和Tau-PET显像确定Aβ、tau蛋白是否阳性,也是帮助诊断是否AD的金标准,可以很好地排除LLD。
追踪观察
当上述方法仍不能提供明确的诊断时,建议首先选择抗抑郁药治疗。因为大部分LLD的患者对抗抑郁药反应良好,可以很快减轻抑郁症状,降低自杀的风险,并且抗抑郁药的使用对AD患者的认知障碍无明显的损害,对伴发的抑郁症状却有一定的帮助。如果抑郁症状改善,而认知障碍逐渐加重,或无任何变化时,应考虑AD的诊断。
回到典型病例,综合本例患者的临床表现、磁共振检查,以及治疗前后神经心理测量的变化,首先考虑ND。
(作者:浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科陈炜章迎春)
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