病例讨论 | 小儿术中急性肺栓塞抢救成功1例

高婷婷杨振东

山东大学附属儿童医院麻醉科，济南 250022

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(3):285-287 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231127‑00995

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料

1.1　一般资料

患儿，女，14岁，58 kg，因“腹痛5 d，加重1 d”急诊收治入院。当地医院急诊超声检查示：膀胱右后方囊性包块，考虑“卵巢囊肿并扭转，坏死可能？”，拟急诊全麻下行“腹腔镜探查术”。患儿主要体格检查：神志淡漠，体温38.0 ℃，腹肌紧张，腹部膨隆。主要合并症：智力和言语发育落后，无法正常交流，入院前半年因外伤卧床至今，右侧下肢肌力明显下降。血液常规检查中白细胞计数22×109/L，生化检查未见明显异常，血凝五项检查中D‑二聚体5.13 mg/L（正常值：0~0.55 mg/L），其余指标正常。

1.2　麻醉操作和术中处理经过

患儿入手术室时心率 155次/min、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）96%、血压95 mmHg/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，查体见右下肢轻微花斑征，腹肌紧张，腹部膨隆。麻醉诱导：咪达唑仑（生产批号：TMZ23D46，江苏恩华药业股份有限公司）3 mg、依托咪酯（生产批号：TYT23J05，江苏恩华药业股份有限公司）15 mg、苯磺顺阿曲库铵（生产批号：C1C4910A，南京健友生化制药股份有限公司）10 mg、舒芬太尼（生产批号：31A060211，宜昌人福药业有限责任公司）5 μg，经口插入6.0#气管导管（河南驼人医疗器械集团有限公司），机械通气。听诊双侧呼吸音对称，吸入1%七氟醚（生产批号：23101737，上海恒瑞医药有限公司）维持麻醉，桡动脉穿刺置管提示血压90 mmHg/42 mmHg，立即停止七氟醚吸入，予以羟乙基淀粉［生产批号：230627C3，华仁药业（日照）有限公司］200 ml快速静脉滴注，血压上升至95 mmHg/50 mmHg。术中行全凭静脉麻醉：瑞芬太尼（生产批号：30A07081，宜昌人福药业有限责任公司）0.5 μg·kg−1·min−1、依托咪酯6 μg·kg−1·min−1。结合患儿入室神志淡漠、白细胞计数增高及生命体征等考虑其可能处于感染性休克状态，术中持续泵注去甲肾上腺素［生产批号：230206，远大医药（中国）有限公司］0.02~0.03 μg·kg−1·min−1维持血压在90~100 mmHg/45~55 mmHg。

术中探查诊断为右侧卵巢扭转并坏死，行腹腔镜右侧卵巢切除术，手术操作结束行温生理盐水腹腔冲洗时病情突然发生变化：血压降低至50 mmHg/30 mmHg，呼气末二氧化碳分压（end‑tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2）降至10 mmHg，SpO2降至43%，心率降至40次/min，静脉注射去甲肾上腺素5 μg，未见好转，遂推注肾上腺素［生产批号：230314，远大医药（中国）有限公司］0.5 mg，心率及SpO2未上升，立即行胸外按压。听诊双肺呼吸音低，吸痰未见分泌物，结合病情变化特点基本排除内脏牵拉反射，结合病史高度怀疑为肺栓塞，情况紧急暂不能确定为气腹所致空气栓塞或术前长期卧床及右下肢花斑征所致深静脉血栓栓塞，遂予以停止气腹，采取头低脚高位，紧急静脉给予尿激酶（生产批号：20230225，南京南大药业有限责任公司）4 500 U/kg，10 min缓慢推注，并再次静脉推注肾上腺素0.5 mg，此时患儿血压回升至152 mmHg/93 mmHg，心率回升至128次/min，SpO2缓慢回升至100%。急查动脉血气分析：pH 7.281，动脉血氧分压268.4 mmHg，动脉血二氧化碳分压41.4 mmHg，血红蛋白114 g/L，碱剩余−7.23，给予5%碳酸氢钠（生产批号：T23082806，四川科伦药业股份有限公司）250 ml静脉滴注，持续泵入去甲肾上腺素0.05 μg·kg−1·min−1、肾上腺素0.05 μg·kg−1·min−1以维持循环稳定。患儿生命体征逐渐趋于平稳后予以床旁行心前区超声检查，未发现心腔内气泡影，肺动脉明显增宽（3.8 cm），肺动脉瓣反流，右心室明显增大（4.5 cm）。血管活性药物泵注维持生命体征平稳，关腹后带气管插管转入小儿重症监护室继续治疗。

1.3　术后情况

入小儿重症监护室后，静脉泵注肾上腺素、去甲肾上腺素维持循环稳定，甘露醇（生产批号：8B23100406，山东齐都药业有限公司）降颅压。紧急行上下肢血管超声检查及胸部CT血管造影术（CT angiography, CTA）检查.下肢动静脉超声检查提示：右侧腘静脉及小腿肌间静脉血栓形成。胸部CTA提示：肺炎伴双侧肺动脉多发肺栓塞、左肺下叶部分肺不张表现。皮下注射低分子肝素（生产批号：3L0752008，齐鲁制药有限公司）5 000 U每12 h一次，抗凝5 d，加强床旁心功能监测。术后7 d脱离呼吸机，术后8 d转入普通病房，观察3 d后患儿生命体征平稳，顺利出院。

2 讨论

肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一，51%的深静脉血栓成年患者肺部扫描提示有肺栓塞，而无血栓的患者肺栓塞的发病率只有5%。一项针对儿童的研究显示，56%的肺栓塞与深静脉血栓有关。儿童肺栓塞的年龄分布呈双峰现象，高峰年龄患儿为1岁以内及伴有疾病或多种危险因素的年长（15~17岁）患儿。

因术中无法进行必要的检查（如CT、核磁共振成像、肺动脉造影等），且手术、麻醉等因素亦可影响循环稳定，所以术中急性肺栓塞快速诊断难度高，患者病死率高。全麻下患者可表现为心动过速、难以改善的低血压状态、低氧血症；严重者可出现发绀，PETCO2突然下降且与动脉血二氧化碳分压有较大差值，中心静脉压增高，心电图可见右心室梗阻表现，心脏超声检查可见右心功能异常等。尽管肺栓塞有上述较多体征与症状，但术中诊断仍缺乏最直接的依据。

由于腔镜技术的普及，气体栓塞的发生率亦明显增加，术中多表现为PETCO2明显下降，若经食管心脏超声检查（诊断最敏感）探测到右心系统及肺动脉的气体则基本可以确定诊断，心前区多普勒超声、SpO2及心电图等也普遍应用于气体栓塞的诊断。

本例患儿高度怀疑为肺栓塞的主要依据：① 长时间制动、活动减少病史，患儿入室查体右下肢花斑征，高度怀疑下肢深静脉血栓（术前下肢未行超声筛查）；② 术前D‑二聚体升高；③ 术中血压、SpO2、PETCO2突然下降；④ 床旁心脏超声检查未发现心腔内气泡影。全麻下突发不明原因的低氧血症、循环衰竭可高度怀疑肺栓塞，术中的紧急溶栓治疗效果和术后胸部CTA检查结果再次验证了术中的判断。

本病例抢救成功的关键：有效维持了血流动力学稳定，及时进行诊断性溶栓治疗。本例患儿入室神志淡漠、心率快、血压低，考虑合并休克，术中持续输注去甲肾上腺素维持循环稳定，去甲肾上腺素通过刺激外周血管α1受体升高血压改善组织灌注。发生急性肺栓塞后，迷走神经反射增强，引起肺动脉及支气管痉挛，可致中心静脉压呈虚高状态，不能反映实际前负荷大小，此时的治疗首先需保证一定的血容量，但要警惕右心负荷过重及肺水肿，同时使用血管活性药物，改善血管张力，维持足够的组织器官灌注。去甲肾上腺素是大面积肺栓塞首选的升压药物，可升高血压和右心室灌注压，增加静脉血液回流，还可通过β1受体激动作用增加右心室和左心室的收缩力和心排血量。

目前，儿童肺栓塞的治疗方案大多基于一些小型的儿童研究、单中心研究或沿用成年患者的治疗经验，肺栓塞的治疗视患儿临床病情的危险程度而定。血流动力学稳定的患儿应接受抗凝治疗，以防止血栓进一步延伸，并防止发生晚期并发症。血流动力学不稳定的患儿，需要积极治疗，快速减少血栓体积（如溶栓治疗），从而改善右心室功能。术中肺栓塞诊断性或抢救性溶栓的指征：① 大面积肺栓塞（超过2个肺叶血管）；② 肺栓塞伴休克；③ 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭。尿激酶主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗（包括急性、广泛性肺栓塞），尿激酶可加速肺动脉血栓溶解，促进血流迅速重建，提高患者早期生存率。2008年欧洲心脏病协会推荐尿激酶使用方法：负荷量4 400 U/kg，静脉注射10 min。除尿激酶外，适合用于儿童患者的药物还有组织纤维蛋白溶酶原激活物，该药在体外溶栓的作用强于尿激酶，而且对纤维蛋白的特异性强，免疫原性弱（本例患儿术中紧急给予尿激酶溶栓，主要基于本医院现有溶栓药物及患儿生命体征危急）。《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》指出：国内一项大样本回顾性研究证实，对急性肺血栓栓塞症患者行溶栓治疗+规范的肝素抗凝治疗的总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%。这与本例术中及时应用尿激酶进行溶栓治疗、术后续以低分子肝素的治疗方案一致，并取得了良好效果。

与成年患者相比，儿童患者术中发生急性肺栓塞诊断和抢救难度更大，目前报道的儿童肺栓塞发病率为0.005%，但病死率高达26%。因此麻醉医师必须做好充分的术前访视，考虑到围手术期深静脉血栓形成的易发因素，术前做好凝血功能、血管超声等检查，并进行相应预防和治疗，做好围手术期肺栓塞的应急预案，术中严密观察各项监测指标的变化，及时发现，及时处理。

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