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医院最底层,规培生「熬不动了」

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十年苦读,月薪三千。

作者 :燕青

来源:凤凰网(ID:ifeng-news)

李琦32岁了。他花了10年的时间,读完了医学院的本科、硕士、博士。在美国做交换生的时候,外国教授一度向展现出科研禀赋的李琦伸出橄榄枝,希望他能留美做博士后。李琦拒绝了。他想回国成为一名临床医生,这是一份在他看来“闪闪发光”的职业。

博士李琦与他的光荣梦想之间,还横亘着为期三年的“住院医师规范化培训”。按国家卫健委规定,自2014年开始,医学生务必需要经过三年的系统化培训,大量理论和医院在岗实训后,才能成为一名合格的临床医生。于是毕业的李琦去了一家一线城市的三甲医院,成为一名“规培生”。

今年是他做规培生的第二年。李琦却说,想做临床医生的热情已经在过去的一年里“熬没了”。

实际上,高强度的规范化培训,在医学生圈子里素有“魔鬼训练”之称,被认为很可能是医生的职业生涯中最苦最累的阶段,社交媒体对其充斥着“钱少活多压力大”“给钱的时候是学生,干活的时候是医生”的描述。比李琦耗尽职业热情更为惨痛的是,今年2月开始,一连四起医学生自杀事件开始在他的微信群里传开

首先是春节前的2月2日,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,规培生小吉在出租屋烧炭自杀,接着是2月24日凌晨在湖南省人民医院,25岁的规培生曹丽萍在医院厕所割颈自杀,紧接着3月14日和3月19日,广西南宁第一人民医院一名实习生和一名规培生接连自杀。前两起事件明确指向规培生遭遇的工作高压,后两起事件则还停留在“公安局在处理中,具体请关注官方通报”阶段。

“我能理解他们。”李琦平静地说。

01

“廉价的牛马,你必须做”

李琦的一个工作日是这样:

每天早上8点到医院,跟随医生一起去为住院病人查房,记录整理医生口述的医嘱,输入电脑;接着给新来的病人办理入院手续,开检查单、病历;并应上级医生的要求,劝退那些“赖”在病床上的病人,帮他们办理出院手续。

李琦负责的床位有7张,病人每天来来去去,这一进一出,就是过万字的小结、报告、病程病历。除了正常床位,他还负责给“虚拟病人”,也就是一些有开特殊药物需求、走住院流程但实际并不住院的病人增加“虚拟床位”,附上所有检查报告。

写完打印出来才是“长征”的起点,李琦开始走冗长的审批流程,从这栋楼的办公室跑到那栋楼,把文书资料审核归档——因为要走的流程实在太多,他经常跑得气喘吁吁。


跑完流程回到病房,他还要负责给病人测血糖血压,之后再次进入写病历、打印归档的无尽循环……做完这些文书工作,他还需要去实验室做实验,完成科研任务,等他把头一抬,已经是晚上10点了,正常下班时间是5点。

峰值时期,李琦一个月要负责的病人超过60人次,这些病人的所有资料流程由规培生全权承担。有规培生在社交媒体上调侃,一个月的文书工作怎么着也能有30万字,等三年规培结束,自己已然成为“病历文学家”。

除了文书,李琦需要花大量时间和病人解释沟通,即便有些事他不知何从解释。比如有些药物一次只能开一盒,为了开药,病人只能一次又一次抽血化验。于是病人问他:为什么我隔三差五都要抽那么多血,结果都一样,有这必要吗?

李琦只能生硬地回应:没办法跟你解释,医保现在就这么要求的。其实他心里清楚,“做这些检查只是因为需要留档做文书,作为一种证据,来证明医生这么做是没有责任的”。

李琦说,这是一种无意义的感觉,“你的工作和医疗没什么太大关系,对病人也没什么实质性的帮助”。

有一次他正在安抚病人,手机里传来行政部门的信息,说院内马上要开表彰会,需要规培生立即到会议室开会观摩。群里有规培生问:老师我现在正在带病人做检查,没有时间过去,能不去吗?这名规培生很快就被教学处的老师打电话“问候”,此后,群里再也没人提过类似问题了。

李琦对如此排山倒海的工作量感到困惑:“在客观世界里,我怎么可能身体同时在和病人沟通、处理文书,与此同时还要去开会呢?但他们会觉得,那是规培生的能力问题。”


“反正就是一句话,不管是谁,只要你想上临床,在医院上班,这三年的免费或者廉价的牛马,你必须做。”贵州某三甲医院医生卓然对凤凰网表示。他曾在2017年研究生时期参加规培。

一开始李琦默默接受了这一切,他认为这是作为临床医生的必经之路。除了一次实在让他“破防”。那是一个病人因为不理解他为何要做某项检查,对他破口大骂:“你别以为我不知道你们医生多开这些检查就是为了赚黑心钱。”

“别这么说,我每个月工资只有3000元。”李琦说。

沉默片刻后,病人嘟囔:门口扫大街都不止3000吧。

02

这不是“卖班”这是“花钱卖命”

做规培生的第一年,李琦在社交媒体上发了一句,“实在熬不动”。

这种“熬不动”,有时是躯体化的。今年2月底,湖南省人民医院25岁专硕规培生曹丽萍自杀事件报道中,提到了她因长期超负荷工作,导致了身体不适——咳嗽、胸痛、胸闷,多次测量血压、心跳,最高达到了152次/分,血压158/98mmHg,屡次向上级医生请假,却反复遭到“打太极式回复”:“和上级说,和主任请假。”“还要看请几天。”“超过3天好像需要教学办审批吧。”……

经过多轮拉扯,曹丽萍终于获批了为期8天的长假,但休假的第一天仍然被迫工作到晚上九点,并且睡在了科室。这成为把她推向死亡的最后一只手。


医务工作者罗志华在写给新京报的一篇评论中指出了这种“请假无用”的隐形规则,“规培生假都不敢请、请假也不会批、批了也没有用”。这是因为诊疗要随着疾病的变化而调整,每一步都要反映在病历上,查房也没办法省去,“请假获批也就等于没批”。

上海一家三甲医院的初级职称医师武靖表示,在医院,下级医生只能够服从上级的安排。结束了为期三年的规培,他最深的体会是,医院是个等级森严的单位。

“被排到四天值一个24小时班,值完班没办法休息。”武靖说,他曾经遇到过值班时凌晨连续来了两个需要做手术的病人,到了第二天上午八九点交班,他还是没办法休息,因为刚巧是医疗组的手术日,当天安排了5台手术,缺人手,就需要他跟手术。那次他被“强行工作48小时”,跟完手术,他觉得自己整个人是“从手术室飘出来的”。

从那次开始,一旦碰到可能发生的类似情况,他都会提前换班,或者出钱“卖班”——也就是花钱,请人替自己值班。尽管“入职培训或者发一些通知的时候,能看见卖班是明确不被允许的”,一名在上海的专硕规培生表示。

“这感觉不是在找人值班,是在花钱买命。”武靖苦笑道,“活总是那么多,就得有人干。排班的规则不合理,我去说了,上级医生说,没办法,人手就这么点。那我想,我也没办法,求人不如求己。”

作为医院最底层,“卖班”现象在规培生里盛行。上海市中医药大学附属岳阳中西结合医院一名知情人士告诉凤凰网,该医院曾经有一个300人左右的微信“卖班”群,近日在出租屋烧炭自杀的规培生小吉也在其中。

同一所医院的一名规培生向凤凰网表示,自己曾经在这个群里出价请同学替自己值夜班。原因是轮到值班的清早,他发现自己感冒高烧无法工作,但班不能无人值,以免晚间病房里遇到突发事件。


那天他实在找不到愿意无偿和他换班的同学,只能在群里问有没有人能替他值班,他出500块钱——在这家医院,规培生单日的值班费用是70元,他溢价了7倍多。

快过年的时候,有的班卖到了一两千块钱,甚至更贵,这相当于规培生半个月工资。”另一名该医院的知情人士透露,那时院方专门管理规培生的部门——教学处,也开始关注到这个群的存在,而死者小吉也恰好在这个时间段在群里“卖班”。

在一张由家属提供给大皖新闻的1月30日微信聊天截图中,同学问小吉:“你今天不是值班吗?”小吉回答:“我卖掉了”,“昨天也值班,不能连值”。

上述知情人士透露,代替小吉值班的人“不知道是同院还是外院的”,因为不熟悉交班流程,被主任问起,“当时应该是教学处的人正好听到了,就在群里抓到了他(小吉)。”

03

毁灭性“退培”?

根据医院的监控视频和美团购买记录显示,2月1日,因为“卖班”被教学处喊去谈话的那个下午,小吉购买了自杀用的木炭,并在第二天烧炭自尽。种种迹象表明,规培生小吉的死,和教学处的谈话可能直接相关。

“他(小吉)的同学说,教学处似乎要严格处理这件事,建议是让他退培。”上述知情人士表示。

小吉的生前身份是一名本硕连读的专硕学生——在硕士阶段,除了完成科研任务之外,还要同时完成三年规培。这意味着他可能还面临着繁重的学业压力,比如参加学校的课程,完成作业、科研任务,撰写论文。小吉的母亲还曾向媒体透露:“孩子明年就可以毕业了,他还告诉我想升博,对自己的未来也都规划得清清楚楚。”

如果真的是说了退培,对他(小吉)来说,那肯定是毁灭性的打击。”一名三甲医院规培生向凤凰网解释说,严格按照专硕的规定,被“退培”,意味着“没办法拿到规培证,可能面临学位、学历、执业医师资格证都无法拿到的情况”,“相当于,八年一场空,什么都没了,只有高中学历,没法做临床医生”。


除此之外,根据各地的退培说明来看,被退培的学生还会面临“退还补助费用”“三年内禁止规培”的状况。

李琦回忆在医学专业学习的十年里,印象中只听说过一次规培生被医院退培的情况,那次因为规培生没有按照规定的流程操作,导致了严重的后果,“病人没了,所以才被退培”。

即便走不到“退培”这一步,卓然表示,规培生对于规培证是否会“被卡”也是很忌惮的。

多名规培生向凤凰网坦言,规培证的考核是统一考试,医院有权“卡证不放”。“你不认真或是老师为难你,有些资料没达到要求,可能就不能参加结业考试,那就会延期,原来我们同一届的就有延期半年到一年的。”卓然说。

海南省某附属医院,就在医院的规培生工作指南中明确了请假制度:培训期间,请假累计超过15天不足1个月者,顺延3个月;超过3个月不足6个月者,顺延6个月;超过6个月不足1年者,顺延1年。

该医院一名本科毕业的规培生坦言,2020年6月进入基地培训开始,三年内他不敢请一次假,为了尽早拿到规培证,“只能硬撑下来”。


但根据3月26日医院院办工作人员回应媒体的内容来看,院方对于小吉生前实际的值班排班情况,以及是否建议过退培,均未作出任何回复,仅表示当时“家属对处理结果表示认可”。

与此同时,一名同院规培生告诉凤凰网,教学处解散了那个300人的规培生卖班群。

04

系统性困境或“无法避免”

规培生的超负荷工作状态恐怕是未来长期面临的系统性困境。

这种制度设计的初衷,是为国家的临床医生人才拉了一条“最低能力标准”,希望医学生在拥有教学能力的好医院里,通过科室轮转学习,把从书本上学到的理论知识应用到临床实践中,提高临床诊疗能力、减少医疗差错和事故的发生。

事实上,许多经历过规培阶段的医生认为这种学习的过程至关重要,比如,有医学生在“丁香医生”的论坛里说,规培期间第一次学会了给病人做胃肠镜,也有人认为,高强度病历书写让这些未来的医生们获得大量的前辈经验,可以顺着诊疗流程进行思考。

不过,这种制度也因为过低薪酬和过劳工作,引发医学生的不满。制度提出者华西医院麻醉科主任刘进曾一再呼吁:“绝不能把(规培的)住院医师当做‘廉价劳动力’”,他甚至为此捐赠1个亿给医院设立支持规培发展的专项基金。但是多名医生向凤凰网坦言,在医院面临收入压力的大背景下,获取“廉价劳动力”的实际状况无法避免。


近几年,国家医保局正在推进DRG和DIP支付方式逐步落地。简单来说,这是一种医保局和医院之间达成的新的结算方式——要求医院严格控制收费,让每一种疾病的费用稳定在该病种测算的平均水平,超过的费用,需要医院自己垫付。

对于医院而言,医保是重要的收入来源,国家DRG与DIP改革专家组成员于保荣表示医保占到医院收入的五成。在这一背景之下,医院面临更大的收入压力,有医学界业内平台发布文章称,医生收入迎来普降。

卓然所在的贵州省,在2020年12月也开始推进DRG/DIP支付方式落地,就他观察,“DRG收费之后,很多医院收入大幅下滑,总体日子都比较难”。

他记得自己读专硕时,基本工资是2800元,加上科室补助、值班费和手术费,月收入近5000元,“但现在同一附属医院系统的相同科室月收入只有一千多块钱了。这待遇相差太远。原来有些带教老师会私下给规培生补贴,现在他们的收入也降了,补贴可能很困难了。”

而《解放日报》也在今年3月刊登了一则调查报道,详细解读了这种支付方式对医院运作的实际影响,其中一种影响就指向医院为了避免被罚款、“缩短病人的住院时间”,“疯狂地拉快周转”。

报道中,一名神经内科医生透露,此前一位一般并发症脑梗病人的住院周期是半个月,现在依次缩短到了10天、7天、5天,“本来就有平均住院日、床位周转率的考核,现在压力越来越大了。”

而病床的周转率提高,意味着规培生的工作量也猛增。

“上面指定你们科室这个月病床的周转率。指标会分派到每个人的头上。”李琦说,一个规培生最少负责4张床位,周转率提高,很多病人成了今天住院明天就离院,每月实际负责的病人甚至会超过60人次,“所有的流程、报告、小结、病程,规培生也都要负责到底。”


就公开资料显示,湖南省医疗保障局曾大力推进DRG支付方式改革工作落地,曹丽萍生前工作的湖南省人民医院案例曾获评国家“2022年度基于DRG的医院精细化管理优秀实践案例”。与之相应的是一些病房中的值班画面,可以直观看到曹丽萍作为规培生的工作强度。

除夕前,一位住院病人见过曹丽萍一面,他回忆曹脸色蜡黄、黑眼圈很重,“很憔悴很疲惫”,一直在写病历,病人有问题求助,她就立刻放下手里的活回答问题。她甚至曾经请求过上级医生,下个月不要再给自己排主班,以及当晚非必要不收病人。但上级回复:“加快轮转、狂收病人肯定都是上面主任的意思。”

2024年2月23日晚,曹丽萍留下遗书控诉科室缺人加班的“死循环”,说“即使是在猝死的边缘,只要不死,就得像牛马一样干活……怪我自己是不合格的牛马,熬不下去了……”24日凌晨,她在医院厕所割颈自杀。

05

奋起的,毁灭的

并不是所有规培生都对上级安排的过多工作“逆来顺受”。

2017年,专硕生卓然开始做规培生。当他轮转到一个新科室后,开始每4天值一个24小时班,总是跟手术到晚上七八点钟,病房里最多时1人管25个病人。

“规培本上规定的规培生管的病人最多不能同时超过8个。”卓然说,自己曾向医院规培科和学校教务处反映多次。问题非但没有解决,他发现,医院开始克扣他的手术费和值班费。

那年五一劳动节,卓然连续三天高强度工作——“第一天做手术到晚上十二点过,又来了一个急诊,搞到三点过第二天轮到我值班,晚上又来了一个急诊,搞到两点过才睡觉,第三天又排了一台大手术,不让下夜班,手术搞到晚上一点过。”


下手术后,卓然和曹丽萍一样,明显出现了躯体化症状。他感觉到自己的心跳异常,心慌、心悸,他去心电图室测了个心电图。结果显示,“室上性心动过速9,心率130”。他跟带教老师请假,对方非但没有同意,还对他说:“你走了谁干活?”

第二天早上起来交班之前,卓然再次和带教老师请假,对方还是不答应,交完班后他再次当着全科室的面提出请假,对方依然不答应,表示“明天还要手术,你要是请假了,你手上这20多个病人谁来管?谁写病历,谁准备手术?谁换药?你要是敢走,我们科的出科评价你就别想要了,签字也不可能有人会给你签的,你研究生也别想毕业了。”

卓然突然情绪崩溃,提起凳子照着带教老师的后背抡去,带教老师当场被撂倒。事情最后闹到了医院规培科和学校教务处。

卓然一鼓作气,罗列了所有“不合规”的证据:超负荷值班、被派去顶门诊、1人管理20多个病人、被克扣的手术费和值班费……还拿出连续三天没得到休息后的心电图,向上级部门抗议要“一个挨一个实名举报”:

“我都心动过速了,你们还让我继续干是吧?谁敢签个字,我出事了,猝死了,你负责,我马上回去乖乖干活。”

卓然说,这次抵抗最后的处理结果是,整个医院来了一次大整改,规培生的值班费手术费准时发放,还放了一个星期的假给他调整心情、修养身体。院方甚至还表示,假期“如果不够,还可以再加点”。

三年后,卓然顺利拿到了规培证毕业。


今年是中国实施规培生制度的第十年。2014年,全国医院招收第一批规培生有5.5万人,到去年,新一批的数字已经达到了12万。

有专家也正在不断反思现行规培制度,对专硕培养方式、规培生待遇等问题提出改革意见。2024年两会,一份“关于将毕业后医学教育与医学专业学位研究生培养并轨施行”的提案受到关注,提案者是全国政协常委、中国工程院院士王辰,他提出“取消医学院毕业生专硕考试”,“畅通住院医师以同等学力申请硕士专业学位的途径”,“提高住培、专培学员的待遇”,“从目前每个学员3万元至少提高到5万元”。

现在,李琦加上补贴月入4000元,租着4000元的房子,“房租都由家人补贴”。不同医院的规培生待遇并不尽一致,在另一些三甲医院,同为博士毕业的规培生也可能“每个月有近一万块钱的收入”,这让李琦很羡慕。

李琦的博导曾经向医院申请一些对博士生的科研补助,希望他不至于在大城市“过得太难堪”,但院方的态度似乎是这并不是医院应该操心的问题,“这是那个学生自己应该操心的问题。你既然选择这条路,苦就是这样的,你有更好的路为什么不去呢?”

但另一方面,面对每天病房里的一地鸡毛,李琦又觉得,“我做的这些工作,和能力、学历几乎都没有关系,把一个没学过医学的人拉来做这些事,也很快可以上手”,“也确实配不上拿很高的薪水”。

说到这里,他的声音越来越低,叹了一口气:“可能熬过去就好了?”

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