踝部骨折畸形愈合，一文读懂

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骨折畸形愈合偶尔发生在复位非常准确的闭合性踝部骨折，更常发生于“稳定的”损伤，即由于韧带联合断裂导致踝穴增宽，进而出现的移位。如果腓骨固定不当，出现短缩和旋转畸形，也可形成畸形愈合。踝部骨折畸形愈合所致的功能障碍可能非常严重，只有采取手术治疗才能解决。即使轻微的踝关节内外翻畸形也能引起负重力线的异常和创伤性关节炎。虽然有尸体研究认为在创伤性骨关节炎的发病机制中，另有比正常接触压力升高更重要的因素。然而，另外的尸体研究发现，短缩或侧方移位2mm以上并外旋5°以上时距骨顶后外象限和中外象限的接触压力明显增加，而距骨顶内侧象限的接触压力相应减低。建议对外踝旋前-外旋骨折进行解剖复位，以减少发生创伤后关节炎的风险。

对于病程较短的、无并发症的踝部骨折畸形愈合，采用截骨术就可取得满意的效果。如果距骨在踝穴中移位超过3个月，关节软骨将发生病理性改变，截骨术获得满意效果的可能性则减小。有些学者报道，对移位超过3个月的患者采取恰当的外科手术使症状有所改善。然而，所有学者均同意这样的观点；如果畸形愈合时间短并采用对关节面损伤最小的手术方法给予矫正，如果术中能恢复正常的下肢负重力线和胫骨、腓骨和距骨关节面之间的相对关系，则术后常可获得良好的踝关节功能（图58-8）。如果手术技术不成熟，复位不精确，导致距骨移位或残留有倾斜，则术后可能达不到想要的效果。

对于合并中重度关节炎的双踝骨折畸形愈合截骨矫正术难以取得满意效果。截骨术能恢复踝部负重力线，但由于关节炎加重，水肿和疼痛仍可持续存在。一些学者推荐对所有伴有症状的踝关节畸形患者的初次治疗采取截骨术矫正力线，而不论患者的年龄、病程、畸形严重程度和关节退变情况，尽管踝关节创伤性关节炎不是截骨术的禁忌证，但研究发现，软骨损伤会导致术后疗效欠佳。同时建议对于严重关节退变的患者和踝关节截骨术后仍有严重踝关节功能不全或仍残留踝关节症状的患者，考虑关节融合术或关节成形术。踝关节融合术后患者走凹凸不平的道路是非常困难的，尤其是在距下关节继发纤维粘连或强直的患者。据报道，踝关节融合术术后的并发症高达30%，包括骨不连和畸形愈合，Paley等采用Ilizarov重建技术治疗踝关节融合术后的畸形愈合。他们认为，Ilizarov技术可以同时治疗足部畸形，纠正下肢短缩畸形，局部感染：进而获得坚固的骨性愈合和正常的足弓。然而，这种技术在治疗过程中有20种主要并发症需要外科处理，有7种并发症出现在去除外固定架后，有4种并发症需要额外的手术治疗。

在恢复踝关节的解剖关系时，提醒医师注意三点基本要求：①关节间隙绝对等距和平行；②腓骨远端的尖棘在其正常位置正好指向胫骨远端的软骨下骨水平，这表明腓骨长度是正确的；③距骨关节面外侧部外形正常，与腓骨远端的踝沟（此处有腓骨肌腱）之间形成一个连续弧形。

据报道，采用腓骨截骨或延长治疗畸形愈合可获得超过78%的优良率。截骨的指征是:X线片证实有畸形愈合（图58-9），前后位和踝穴位X线片上仍有关节间隙，胫骨穹窿和距骨关节面仍残留软骨覆盖。手术禁忌证有关节强直、大块骨缺损和严重的退行性关节炎。

矫正踝部骨折畸形愈合的手术如下：①骨折的腓骨或内踝截骨，或同时行两者截骨术，恢复腓骨长度，截骨处行内固定术；②踝上截骨术，在仅需恢复下肢负重力线时采用；③踝关节融合术，可同时做或不做踝上截骨术。尽管畸形愈合有很多类型，但大多数均可通过改良本文介绍的方法予以治疗。

双踝骨折畸形愈合截骨治疗

在腓骨远端陈旧骨折处做一个外侧纵行切口，切口远端稍向前弯曲。

用骨刀或摆锯在腓骨陈旧骨折处做一个横行或斜行截骨。

切除胫腓骨之间的瘢痕组织使腓骨能够准确复位至切迹处。按Weber所描述的手术方法恢复腓骨的长度并矫正旋转。

在腓骨骨折处放置一个5孔或6孔的3.5mm动力性加压钢板，用2枚螺钉固定远折段（图58-10A）。放置钢板前在腓骨远端做一个小槽，避免板形成突起。将钢板放置在腓骨骨折远段稍偏后一点的位置，以便内旋。将骨折远段内旋10°，矫正旋转畸形。

在钢板近端连接AO小块骨折器械的加压器（图58-10B）。撑开腓骨直至远端恢复其与胫骨、距骨之间的关节解剖关系。

用X线片或透视确定复位情况。

如果腓骨远端采用横行截骨，应在截骨断端撑开后所形成的间隙内植入一小块松质皮质骨块，植骨块取自内踝方的胫骨干骺端内侧（图58-10C）然后，将AO加压器改为加压挡，对截骨部位进行加压。用3枚3.5mm骨皮质螺钉将钢板固定在腓骨骨折近端。Yablon和Leach建议，如果在游离腓骨时剥离了骨间膜，应附加1枚固定联合韧带的螺钉。如果骨折在腓骨的极远端，可能需要贯穿克氏针固定腓骨。

Ward、Ackroyd和Baker介绍了另一种用AO小撑开器恢复腓骨长度和矫正旋转的方法。按上述方法显露腓骨、切除瘢痕组织和进行腓骨截骨。在腓骨远端前面沿外旋10°方向穿人2枚2.5mm带部分螺纹的克氏针。

矫正腓骨远端的旋转畸形，在腓骨截骨近侧端沿同一矢状面也穿人2枚2.5mm 克氏针。

安装AO小撑开器，延长腓骨达解剖对线。

截骨间隙植骨，用撑开器加压。

用1/3管型钢板固定腓骨。

胫腓分离矫正术

胫腓分离的矫正手术旨在内移距骨并重新复位外踝。Yablon和Leach报道，腓骨远端畸形愈合伴有距骨外移时，为了恢复解剖对线,通常需要更广泛的剥离。

腓骨截骨并向远端翻转180°，以便恰当切除联合韧带区的瘢痕组织。

在内踝前面做第2个切口，切除内踝和距骨之间的瘢痕组织。

复位距骨，用1根斯氏针从胫骨穿人距骨，以便在复位腓骨和钢板固定时暂时维持位置，复位和固定方法与治疗双踝骨折畸形愈合所采用的方法相同。

如果内踝也在较差的位置愈合，就在内踝基底部的近端做第2个纵向切口，将截骨刀自上方向远侧和外侧，截断内踝直径的4/5。截骨经过陈旧骨折平面稍上方的胫骨内侧部分，以获得更大的骨性接触面。然后用力内翻足部使截骨处再骨折。

根据需要，可用小骨块拉力螺钉和克氏针平行固定内踝。

如果内踝复位后产生间隙，应植骨以防将来发生塌陷。如果有必要,可用小骨块1/3管型钢板固定支撑内踝。

术中拍摄X线片以确保踝关节解剖复位。

术后处理，术后用加垫管型石膏固定，石膏起自胫骨结节止于足趾，将足固定于中立位。术后2周更换石膏、拆线，继续用石膏固定10~12周。如果患者配合，并且固定牢靠，换用能防止旋转的可拆卸管型支具，以便进行有节制的理疗。可能需要继续穿戴带有足弓托和内侧T形带的踝关节支具10~12周；如为复杂的重建手术，可穿戴3~6个月。应进行理疗以便促进软组织的恢复和增加骨的强度。

踝上截骨术

胫腓骨远端偶尔畸形愈合在这样的位置，即胫距关系仍保持正常，但踝关节处于内翻或外翻位。此时应行踝上截骨术，可采用张开楔形截骨术、闭合楔形截骨术或穹窿截骨术。采用穹窿截骨术并不牺牲骨的长度而获得畸形的矫正，因此在伴有短缩的畸形愈合中应优先选用。穹窿截骨术矫正额状面(内-外翻)畸形比矫正矢状面（屈-伸）畸形更有效。位置适当的楔形截骨可用来矫正多平面畸形。闭合楔形截骨术可提供较大的骨性接触面，有利于骨折愈合，但可引起肢体短缩。张开楔形截骨术可以保持长度，但骨折断端形成间隙，必须植骨。也可应用Ilizarov牵引成骨的方法逐渐矫正畸形。Graehl、Hersh和Heckman报道，应用踝上截骨术治疗8例有症状的胫骨远端畸形愈合患者，术后7例功能改善。

穹窿截骨术可采用Henry前外侧入路显露胫骨远端。

用一个3.2mm的钻头在胫骨远侧干骺端钻一排孔，孔的排列呈凸向上的弓形。弓的内外缘应在踝关节近侧1.0~1.5cm，弓的高度应为1.01.5cm（图58-11A）。

利用同一切口或另做一个外侧切口，显露腓骨，在胫骨截骨平面行腓骨截骨。如果骨折愈合后呈内翻畸形，应切除腓骨1~3cm以矫正畸形。如果骨折愈合后呈外翻畸形，则行腓骨斜行截骨用摆锯连通胫骨远侧干骺端前、内、外侧的钻孔。在X线透视下，将1根直径为4mm或5mm的螺纹针从内向外平行于关节线横行穿入远端胫骨截骨段。注意螺纹针应避开关节、截骨间隙或神经血管束。

在截骨处近侧6~10cm处，平行膝关节穿入另一根直径4mm或5mm的螺纹针。使其穿过双侧皮质。用骨刀切断胫骨后侧骨皮质完成截骨。使两根螺纹针相互平行以矫正内外翻畸形（图58-11B）。如果不能完全矫正畸形，可能需要切除更多的腓骨或松解软组织，包括骨间膜。

一旦复位满意，用外固定器的连接杆连接螺纹针并加压。在胫骨和距骨上可以穿入更多的外固定针以加强稳定性。

如果软组织覆盖良好，也可用3.5mm动力加压钢板固定截骨断端，拔除2根外固定针。如果愿意，也可用1/3管型钢板固定腓骨。是否植骨由外科医师决定。

张开或闭合楔形截骨术的方法如下：同前述一样，通过外侧纵向切口显露和截断腓骨，矫正内外翻畸形。

利用同一个切口，显露踝关节线上1.3cm的胫骨外侧面，横行打入一宽骨刀，几乎截断胫骨；然后用手法折断截骨部。在截骨的外侧部植骨，保持截骨处张开，植骨可用取自髂骨的骨松质或胫骨干的楔形骨块。

用标准方式在胫骨和距骨上穿针安装外固定器稳定截骨断端。

如果骨折愈合在内翻位，可以采用类似的方法行胫骨闭合楔形截骨术，或用钢板螺钉结合髂骨自体骨移植行内固定。

逐层缝合伤口，如果使用外固定架，采用厚敷料包扎。

如果未用外固定架，则用从胫骨结节到足趾的管型石膏固定。

▌术后处理

术后2周更换石膏、拆线。6周内不许负重。术后6~8周去除外固定器，换短腿步行管型石膏。根据忍耐程度逐渐增加负重，截骨愈合后（术后12~16周）可去除管型石膏。然后进行理疗开始恢复下肢功能。

踝部骨折畸形愈合的关节融合治疗

关节融合术在下列类型的踝部骨折畸形愈合中作为首选术式。

1.双踝骨折畸形愈合，有或没有显著的畸形，X线片显示有确切的创伤性关节炎改变，并由此而引起持续性疼痛和功能障碍者（图58-12）。

2.三踝骨折畸形愈合的病程很长，并伴有距骨向后侧、近侧脱位者。

3.通过保守的手术方法未能完全矫正畸形的骨折畸形愈合:或者需要采用广泛的矫形手术而不可避免地会造成踝关节炎性改变者。

如有明显的对线畸形，通常需要在关节融合术的同时行截骨术加以矫正，否则后期将因足的过度劳损而引起严重的功能障碍。这种附加矫正手术既不增加手术难度也不会延迟恢复。

本文来源：骨肌生物力学研究

责任编辑： 向宇

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