病例分享丨分娩镇痛后产妇无法站立，这次锅麻醉可不背！

由于剖宫产和分娩镇痛多采用椎管内阻滞，当出现产科相关下肢神经损伤时，无论是产科医生还是产妇往往优先考虑发生麻醉相关并发症。然而，研究显示产科相关下肢神经损伤的影响因素较多，可能为椎管内麻醉并发症，但以产妇自身因素及围产期因素为主[1 ] ，还有一些是源于产妇自身隐匿性疾病或遗传因素等。因神经损伤产生的诉讼提醒麻醉医生关注产科神经并发症，并与产科医生一起做好预防，尽量减少和避免产后神经损伤，提高产科麻醉安全与质量。今日分享一例产科麻醉罕见病例，与麻醉医生和产科医生共同探讨。

病例资料

患者，女性，24岁，体重64 kg，因停经40 +3 周，阴道流水超过1 h入院。入院主诉除4个月时因发热口服对乙酰氨基酚片1片，未诉有其他特殊病史。宫口开大2 cm后因无法忍受疼痛要求分娩镇痛。麻醉医生询问病史、查看病历及各项辅助检查，无麻醉禁忌后常规签署麻醉知情同意书。产妇取左侧卧位，常规消毒后选择L2~3间隙穿刺进针，穿刺及置管过程顺利，无穿刺异感，回抽无脑脊液及血液后给予实验剂量3 ml药液（药物浓度：0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼），5 min后给予相同药液负荷剂量5 ml（时间12:15），无不良反应后接分娩镇痛脉冲泵（无背景剂量，脉冲剂量6 ml，脉冲间隔时间60 min，首次脉冲60 min后 [2] ）。镇痛过程中麻醉效果满意，产妇产床上翻身活动自如，未诉不适感。约17:00时接产医师开始嘱产妇双手抱膝用力，宫口开全后因继发性宫缩乏力行会阴侧切加辅助抱膝用力及腹部加压于19:45娩出一男婴，新生儿体重3800 g。

产后2 h返回病房前产妇自述双下肢麻木，不能站立，送回病房后查看痛温觉正常，双下肢肌力稍弱，未引出病理征，考虑产程长，体力消耗大，嘱双下肢按摩，注意观察。产后第一日再次查看产妇，诉双侧小腿膝关节以下、踝关节以上的小腿麻木感，双腿伸腿受限，无法平抬，侧抬伸正常，双足活动正常，无足下垂、足背屈无力等，下床双腿弯膝困难，支撑下走路腿拖沓感，腰背部无异常感觉。体格检查，神志清，语言配合清晰流利，颅神经体格检查未见异常，上肢活动正常，肌力5级，下肢痛温觉正常，但双膝前侧感觉稍差，膝腱反射稍弱，肌力对抗实验测试肌力4+，余神经系统检查无阳性体征。建议予甲泼尼龙、维生素类营养神经药，继续观察。产科观察处理，未给予药物治疗。第二日产妇诉无改善，麻醉科、神经内科、康复医学科会诊，体格检查情况同前，建议查电解质，腰部CT排除其他情况，并给予VB1、VB12、神经生长因子、激素等营养神经治疗。第三日电解质检查无异常，继续同前治疗。第四日腰部核磁结果显示：腰椎稍左凸侧弯，L 5 /S 1 椎间盘膨出，硬膜囊前缘受压变形，椎管内无异常，腰髓及马尾神经形态、信号未见明显异常。腰背部皮下软组织内未见明显异常信号。图片报告如下。

继续前述维生素、激素等治疗五天，产妇诉无好转，组织内科、外科、康复医学科、麻醉科、产科等全院会诊，体格检查上肢活动正常，肌力5级，下肢痛温觉正常，但双膝以下、踝关节以上小腿前侧麻木感觉，膝腱反射未引出，肌力对抗实验测试肌力4+，余神经系统检查无阳性体征，根据症状、体征及辅助检查可以排除麻醉因素，考虑不明原因周围神经损伤，转送上级医院进一步诊查。

上级医院脊柱外科诊查后开具下肢肌电图检查，结果显示：双下肢多发周围神经损害，运动感觉纤维均受累，髓鞘合并轴索损害，患者病程短，神经变性尚未完全（报告见下图），建议必要时2周后复查四肢肌电图。肌电图室建议去神经内科进一步诊查。

转神经内科，神经内科询问病史及体格检查后立即开具双上肢肌电图，肌电图显示双上肢异常表现（报告见下图），怀疑为格林-巴利综合征，但肌电图症状不典型，与下肢情况不同，追溯无近期感染史等。神经内科诊断：遗传性压力易感性周围神经病（HNPP）。

HNPP又称腊肠体样周围神经病 ，发病率为7.3/10000~16.0/10000 [3][4] ，是一种罕见的家族性复发性多神经病（部分病例报导否认家族史 [5] ），其主要临床特征是在轻微的机械损害和压迫的情况下便可发生单神经麻痹，并可多次缓解和复发。HNPP的病理特征为髓鞘增厚形成腊肠体样结构，最常受累的神经依次为腓肠神经、尺神经、臂丛神经、桡神经和正中神经。多为无痛性，反复发作者可有肌萎缩。PMP-22 基因突变携带者，可无临床症状或仅有腱反射减退或消失。神经电生理检查可见受累神经和未受累神经均有弥漫性神经传导速度减慢，远端运动潜伏期延长。HNPP发病多有诱发因素。诊断HNPP的“金标准”是基因检测发现PMP22缺失突变或点突变 [5] 。本例病例分娩产程较长，长时间抱膝用力等可能为诱发因素。

我们再探讨一下围产期神经并发症的原因，主要有三大方面：（1）椎管内麻醉导致的并发症；（2）产科因素导致的神经损伤；（3）产妇自身先天疾病、隐匿性疾病或遗传疾患。此外，部分产妇有受子宫压迫致脊髓圆锥缺血的可能。手术中为控制严重的子宫出血而进行的血管结扎可能阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供，从而导致永久性的神经损伤。

椎管内麻醉/镇痛导致的损伤

1.穿刺针或导管导致的神经机械性损伤：一般会有穿刺时异感或注射局麻药时出现疼痛。

2.占位性病变：如硬膜外隙血肿/脓肿、硬膜外隙脂肪过多症等。硬膜外隙血肿临床表现为在血肿形成12 h内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。椎管内或颅内感染。硬膜外隙脓肿常伴有全身发热及脊髓压迫症状。

3.化学性损伤。

产科因素导致的神经损伤

常见神经压迫性麻痹、血管压迫性-缺血性损伤。

1.腰骶干损伤

在骶翼处胎儿头部压迫腰骶干所引起，临床表现为踝部背屈和外翻无力（垂足），小腿外侧和足背感觉减弱。其危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。

2.腓总神经麻痹

截石位时，腿架放置不当或脚蹬双腿位置摆放不佳，分娩时助产士协助产妇用力在产妇双膝施压，导致腓骨头压迫腓总神经。临床表现类似于腰骶干损伤，表现为足下垂，小腿前外侧、足背麻木，跨阔步态，踝关节外翻无力，但感觉减弱的区域仅限于足背。

3.感觉异常性股痛（股外侧皮神经损伤）

这是最常见的产科相关神经损伤，截石位或McRobert手法时髋关节曲屈时间过长，腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。表现为大腿前侧方的上部感觉减弱，股外侧刺痛、灼烧、麻木和感觉异常。

4.股神经麻痹

股神经损伤与体位、解剖特点以及手术操作均有因果关系，股神经和股外侧皮神经在腹股沟韧带下通过，骨盆内受胎头压迫或手术牵拉，在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压都可能引起股神经麻痹。临床表现为股四头肌无力，膝反射减弱或消失，上楼梯时症状最为明显，腹股沟区或股前区感觉障碍，延伸到踝部的细长型感觉丧失区。

5.闭孔神经麻痹

最少见的产科相关神经损伤，病因有截石位；抬头挤压或产钳损伤；阴部神经阻滞时血肿挤压等闭孔内神经受压。表现为大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。

产妇自身因素导致的神经损伤

1.HNPP

HNPP临床表现主要为肢体无力和/或麻木。患者可能存在亚临床症状，对可疑病例应扩大电生理检查范围。HNPP患者预后一般良好，避免诱发因素可预防复发。

2.脊柱裂

先天性脊柱裂是一种常见的先天性神经管畸形，这类疾病往往伴随脊髓栓系综合征，导致腰麻时直接穿刺脊髓而引发损伤。

围产期神经并发症是复杂的，可能对产妇围产期造成显著的负面影 响，积极的预防和治疗是麻醉医生与产科医生共同努力的方向。

参考文献：

[1] 李英, 夏春晓,王芳怡等.硬膜外麻醉镇痛阴道分娩产妇术后神经相关并发症影响因素分析[J].中国妇幼保健, 2021,36(12):156-159.[2] 梁海洲,温晓萍,黄霖妍等.脉冲泵及其给药方式用于分娩镇痛的效果[J].医学食疗与健康, 2021,19(14):222-223.[3] 姜方超,马静,李丹等.遗传性压力易感性周围神经病一家系报告[J].中风与神经疾病杂志,2019,36(12):1132-1134.[4] 王洪霞,贾志荣.遗传性压力易感性周围神经病[J].中华神经科杂志,2007,40(8):566-568.[5] 张怡琳,范成河,赵莘瑜等.遗传性压力易感性周围神经病三例报道并文献复习[J].实用心脑肺血管病杂志,2021,29(12):116-120.

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作者：范宝库 昌邑市人民医院麻醉科、左桂秋 昌邑市妇幼保健院

整理：刘家甫

编校：仇俊鑫

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