刷新记录！南京医科大学连发2篇Lancet（IF=169）

与血管造影引导下的经皮冠状动脉介入治疗相比，血管内超声引导下的经皮冠状动脉介入治疗具有更好的临床效果。然而，关于急性冠状动脉综合征患者血管内超声引导的优势，数据不足。

2024年4月8日，南京医科大学陈绍良及西奈山伊坎医学院Gregg W Stone共同通讯在Lancet（IF=169）在线发表题为“Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes (IVUS-ACS): a two-stage, multicentre，randomised trial”的研究论文，该研究进行一项血管内超声引导与血管造影引导下经皮冠状动脉介入治疗急性冠状动脉综合征(IVUS-ACS)的2期、多中心、随机试验。

在2019年8月20日至2022年10月27日期间，3505名急性冠状动脉综合征患者被随机分配到血管内超声引导下的经皮冠状动脉介入治疗组(n=1753)或血管造影引导下的经皮冠状动脉介入治疗组(n=1752)。3504例(> 99.9%)患者完成1年随访。主要终点发生在血管内超声组70例患者和血管造影组128例患者(Kaplan-Meier率4.0% vs 7.3%;风险比0.55 [95% CI 0.41 ~ 0.74];P = 0.0001)，由靶血管心肌梗死或靶血管重建的减少所驱动。两组间全因死亡和支架血栓发生率无显著差异。两组的安全终点也相似。总之，在急性冠状动脉综合征患者中，与单独的血管造影指导相比，超声引导下血管内植入当代药物洗脱支架导致心脏死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动的血运重建的1年复合结局率较低。

另外，2024年4月8日，南京医科大学陈绍良及西奈山伊坎医学院Gregg W Stone共同通讯在Lancet（IF=169）在线发表题为“Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial”的研究论文，该研究一项急性冠脉综合征(ULTIMATE-DAPT)患者经皮冠状动脉介入治疗后1 - 12个月，替格瑞洛单用与替格瑞洛加阿司匹林对比的随机、安慰剂对照、双盲临床试验。在2019年9月21日至2022年10月27日期间，3505名IVUS-ACS研究参与者中有3400名(97.0%)被随机分配(1700名患者接受替格瑞洛加阿司匹林治疗，1700名患者接受替格瑞洛加安慰剂治疗)。随访12个月3399例(> 99.9%)。经皮冠状动脉介入治疗后1 ~ 12个月，替格瑞洛联合安慰剂组有35例(2.1%)患者发生临床相关出血，替格瑞洛联合阿司匹林组有78例(4.6%)患者发生出血(风险比[HR] 0.45 [95% CI 0.30 ~ 0.66];p < 0·0001)。替格瑞洛加安慰剂组有61例(3.6%)患者发生MACCE，替格瑞洛加阿司匹林组有63例(3.7%)患者发生MACCE(绝对差值为- 0.1% [95% CI-1.4%至1.2%];HR 0.98 [95% CI 0.69~ 1.39];pnon-inferiority < 0.0001,psuperiority = 0.89)。在接受当代药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征患者中，双抗血小板治疗1个月无事件发生，干预后第1个月至第12个月单独使用替格瑞洛治疗与替格瑞洛加阿司匹林相比，临床相关出血发生率较低，MACCE发生率相似。与先前的研究结果一起，这些发现表明，在双重抗血小板治疗1个月后，该人群中的大多数患者可以从阿司匹林停药和替格瑞洛单药治疗中获益。

在美国和欧洲，大多数经皮冠状动脉介入治疗是由血管造影指导的。血管造影的低分辨率和无法提供冠状动脉管腔以外的信息，促使了血管内超声和光学相干断层扫描的发展，以提供更精确的病变评估、支架尺寸选择、支架扩张、血管壁靠近和病变覆盖的评估。随机试验和荟萃分析显示，与血管造影引导下的介入治疗相比，血管内成像引导下的经皮冠状动脉介入治疗减少了复合不良后果。

大多数急性冠状动脉综合征患者在富脂斑块破裂后出现冠状动脉血栓形成，与慢性稳定病变相比，支架置入此类病变具有更大的手术风险。虽然经皮冠状动脉介入治疗可以改善急性冠状动脉综合征患者的预后，但急性冠状动脉综合征患者的不良后果，包括死亡、心肌梗死和支架内血栓形成，高于慢性冠状动脉患者。一些登记研究表明，急性冠状动脉综合征患者的主要心脏不良事件可以通过血管内超声引导下的现代药物洗脱支架植入而减少。

迄今为止，只有3个小型随机试验比较了急性冠脉综合征患者在血管内成像引导下的经皮冠状动脉介入治疗、光学相干断层扫描引导下的经皮冠状动脉介入治疗与血管造影引导下的经皮冠状动脉介入治疗，所有试验的结果都不确定；在该患者群体中没有关于超声引导下的经皮冠状动脉介入治疗的专门随机试验报道。因此，国际指南目前不推荐急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗时血管内成像指导。研究人员进行了这项大规模随机试验，以比较超声引导下的血管内经皮冠状动脉介入治疗与血管造影引导下的介入治疗在该患者群体中的应用。

在IVUS-ACS试验中，血管内超声引导下的经皮冠状动脉介入治疗在1年随访中导致急性冠状动脉综合征患者靶血管衰竭的发生率低于血管造影引导下的经皮冠状动脉介入治疗。与血管造影引导组相比，这一差异的原因是靶血管心肌梗死(特别是出院后的非程序性梗死)和血管内超声重复血运重建手术较少。初步(意向治疗)分析的结果与按方案分析的结果一致，并跨越预先指定的亚组。血管内超声引导和血管造影引导均安全，手术并发症少。在血管内超声和血管造影指导组之间，心脏死亡、全因死亡或支架血栓形成无显著差异。

该试验的结果与先前主要在慢性冠状动脉综合征患者中进行的研究结果一致，与血管造影引导相比，超声引导下经皮冠状动脉介入治疗效果的改善归功于在更高的压力下植入更大、更长的支架(这可以实现更大的最小支架面积);更精确的识别着陆区(最大限度地减少参考节段疾病的治疗不足);更好的检测和处理边缘夹层。这项大规模试验表明，在当代药物洗脱支架时代，与单独的血管造影指导相比，血管内超声引导可改善急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗的临床结果。

靶血管衰竭的累积发生率（图源自Lancet ）

所有类型的急性冠状动脉综合征都被纳入该研究，在最近的NSTEMI、STEMI和不稳定型心绞痛患者中，超声引导下经皮冠状动脉介入治疗可一致降低靶血管衰竭。与之前的研究一样，血管内超声引导为支架的选择和技术提供了信息，与血管造影引导相比，导致使用更长的、直径更大的支架和更频繁的扩张后支架。根据非左主干病变的ULTIMATE试验标准和左主干病变的EXCEL试验标准，70.9%的患者达到血管内超声确定的最佳支架植入术。超声定位最佳的血管内支架植入术患者1年靶血管失败率较低，而超声定位不理想的患者1年靶血管失败率与血管造影引导下经皮冠状动脉介入治疗组相似。

总之，IVUS-ACS是首个在大量急性冠脉综合征患者中测试超声血管内引导与血管造影引导下植入当代药物洗脱支架效果的大型随机对照试验。总的来说，这些数据表明血管内超声引导的经皮冠状动脉介入治疗改善了临床结果，包括安全性和有效性的测量，跨越了冠状动脉疾病和患者表现(急性或非急性冠状动脉综合征)的范围。随访期间的不良事件尤其减少了预先指定的血管内超声标准，以达到最佳支架植入，包括最佳支架扩张，病变覆盖范围和免于主要边缘剥离的患者。

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00282-4

来源于【iNature】