金融监管总局发布反保险欺诈工作办法征求意见 推动大数据反欺诈工作新模式

4月11日，国家金融监督管理总局（以下简称“金融监管总局”）发布消息称，为防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，推进保险业高质量发展，金融监管总局起草了《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），并面向社会公开征求意见。

金融监管总局表示，下一步将根据公开征求意见情况，进一步修改完善《办法》并适时发布实施。

险企反欺诈任务中新增多项要求

《办法》共6章、37条，分别从反欺诈工作目标、反欺诈监管职责、保险机构反欺诈职责任务、相关行业组织反欺诈职责分工、反欺诈对外协作要求等方面进行了明确规范。

以反欺诈监管职责为例，《办法》明确金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。

而保险机构方面，《办法》围绕反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等。新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。

金融监管总局相关负责人表示，《办法》的思路是深入贯彻落实中央金融工作会议精神，以推动保险业高质量发展，保护消费者合法权益为中心，以强化科技赋能和大数据应用为手段，搭建“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”的反欺诈工作框架，充分发挥保险公司主体责任和行业组织统筹协调作用，加强与公安司法机关行刑衔接和相关行政主管部门执法协作，加强反欺诈宣传教育，增强消费者反欺诈意识，建设行业内外协同推进的反欺诈工作模式。

推动大数据反欺诈工作新模式

《每日经济新闻》记者注意到，对比现行的《反保险欺诈指引》，《办法》专门加入了反欺诈对外协作内容，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。

《办法》要求，金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。

加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。”上述金融监管总局相关负责人表示。

《每日经济新闻》记者注意到，反欺诈一直是保险行业持续推进的一项工作。2015年，中国银行保险信息技术管理有限公司（原中国保险信息技术管理有限公司）启动车险信息平台反欺诈信息系统，随后健康险等相关反欺诈信息系统也逐步上线。数据显示，2022年，全国反保险欺诈信息系统服务2万余用户，全年用户登录130余万次，全年查询800余万次。通过本系统，全年助力行业减损挽损约2亿元，上线以来累计助力行业减损挽损超过10亿元。

2022年，中国保险行业协会组建反保险欺诈交流平台，通过联席会议形式，健全各成员单位的协作机制，推动反保险欺诈工作的落实；加强信息沟通，总结推广行业反欺诈工作经验做法；形成工作合力，共同打击跨公司、跨区域欺诈案件，维护保险行业和保险消费者的合法利益。

如今，《办法》又加入了反欺诈对外协作内容，这对保险行业推动反欺诈工作无疑是一大利好。首都经贸大学保险系原副主任、农村保险研究所副所长李文中认为，有助于提升保险行业对保险欺诈的整体防范能力和水平，保护消费者和保险机构的合法权益，不断改善和提升行业形象，促进保险行业的健康、稳定发展。