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慢性病医保报销比例90%,花费1万元能报销9千?有自付和封顶线

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我国实行基本医疗保险制度,分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。自保险制度建立以来,我国的医保参保覆盖率一直在稳步上涨中,截止到最新的医保参保数据显示,我国的也基本医疗保险覆盖率已经连续几年稳定超过了95%以上,参保人数超过13.5亿人,是全球范围内最大的医疗保障网络,可以说基本实现了全民参保。

对于参保群众来说,基本医疗保险的报销范围和报销比例往往是他们最关心的问题。现在的基本医疗保险筹资金额很高,报销范围也比较广泛,三大目录基本纳入了90%以上常见的各种药品、耗材、诊疗等等。而且住院和门诊都可以报销,普通门诊和门诊慢性病都能报销,而且现在的政府部门政务公开制度,大家都可以在政府官网和微信公众号等等渠道查到这些就诊的报销比例。



在医保报销比例的规定上,可以看到现在的报销比例都不会很低,门诊慢性病的报销比例和住院一样,在基层医疗机构,基本上都有90%以上,职工医保甚至有95%以上。长期慢性病分为两类,一种是长期治疗类的:如癌症、尿毒症等等;还有一种就是长期用药类的:如高血压、糖尿病等等。这种长期慢性病每年都需要治疗,大部分的慢性病患者需要终身用药治疗,需要不少的医疗费用,对于这些慢性病患者来说,医保报销比例是他们非常关心的问题。

那么这么高的报销比例,在一年的医疗费用花费1万元左右的话,医保能够报销90%,也就是医保能报销9千元,而自己只需要出1千元就可以。在实际情况中,对于很多的慢性病患者来说,一年看病就医花费1万元是比较常见的,但是医保虽然报销比例可以达到这么高,但实际上综合报销比例却远远达不到这个比例,自己出的钱肯定是不止1千元的。



医保的综合报销比例受到很多因素的影响,在慢性病报销上,最主要的影响因素就是自付费用和封顶线了。

自付费用:医保规定了三大目录,在治疗上,很多时候会用到一些医保目录外的项目,这些是没有报销的。即便是医保目录内的费用,其也分为甲类、乙类;乙类项目在报销的时候需要先行自付。比如说自付10%,1千元的乙类项目,90%的报销比例,只能报销900元的90%,只有810元;需要先行自付100元后再报销。所以实际的情况中自付费用的影响很大。

封顶线:我国实行的是基本医疗保险,在医保报销的规定上,还是有封顶线的限制的。长期慢性病,特别是二类长期用药类的慢性病,各地会根据当地的医保基金运行情况来进行规定封顶线,一般是5-6千元左右。当封顶线为5千元的时候,慢性病就医一年能报销的金额就只有5千元了,报销比例再高都没用。



这个自付项目和封顶线的限制影响了医保的综合报销比例,实际情况下是达不到最终规定的医保报销比例的,就像住院一样,住院还有起付线的规定。医保报销跟医疗机构的等级有关,医疗机构等级高的,其医保报销比例就低。在分级诊疗制度的影响下,对于正常情况下,要尽可能的在基层医疗机构就医,能够提高报销比例。

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