ACC 2024 | 急性胸痛路径不适用于曾有冠心病患者

目前每年约有700万至900万的怀疑急性冠状动脉综合征（ACS）的急诊患者。急诊科对于ACS的诊断仍存在困难。美国心脏病学会（ACC）最近发表了一份胸痛临床决策路径专家共识（ACC路径），将可能患有ACS的急诊患者进行危险分层。有研究指出，欧洲推广应用的hs-cTnl路径并不适用于美国多中心队列。此外，冠状动脉疾病（CAD）、心肌梗死、血运重建等临床变量也未被纳入ACC路径。2024年发表在JACC上的一项研究指出，在美国多中心队列研究中，对于可能患有ACS的急诊患者，ACC路径是安全有效的，但在CAD患者中并不适用。

研究入选2020年11月至2022年7月在急诊室就诊的可能罹患ACS的成年患者。根据ACC路径检测患者心电图和高敏肌钙蛋白，并对患者进行危险分层。主要结局为随访30天时的全因死亡或心肌梗死，次要结局为随访30天时的MACE（死亡、心肌梗死和冠状动脉血运重建的复合结局）。有效性定义为根据ACC路径划分到低风险（排除区）的患者比例。评估所有患者和CAD患者（既往心肌梗死、血运重建或冠状动脉狭窄≥70%）发生30天死亡或心肌梗死的阴性预测值（NPV）和阴性似然比（-LR）。

研究共纳入14395名患者，其中女性占51.7%，平均年龄为56岁。队列中患有CAD者占23.5%，8.1%的患者在30天时发生了死亡或心肌梗死，8.9%的患者在30天期间发生MACE。

ACC路径将48.1%的患者识别为低风险（排除区），41.3%为中风险（观察区）和10.5%为高风险（异常区）。在低风险区中，0.3%的患者在30天时发生死亡或心肌梗死（NPV=99.7%，-LR=0.04），0.6%的患者发生MACE（NPV=99.4%，-LR=0.06）。ACC途径的有效性为48.1%（95%CI：47.3-49.0%）。

在CAD患者中，ACC路径将20.0%的患者识别为低风险（排除区），54.7%为中风险（观察区）和25.3%为高风险（异常区）。在低风险区中，1.5%的患者在30天时发生死亡或心肌梗死（NPV=98.5%，-LR=0.05），4.0%的患者发生MACE（NPV=96.0%，-LR=0.12）。CAD患者的ACC途径的有效性为20.0%（95%CI：18.6-21.4%），见图1。

图1 ACC路径表现

在完全校正的模型中，CAD与30天内的全因死亡或心肌梗死和MACE事件显著相关，尤其是在低风险区患者中（30天死亡或心肌梗死：OR 4.9（95%CI:2.1-11.5）, MACE：OR 9.7（95%CI:5.2-18.3））。

专家点评：ACC的胸痛临床决策路径与ESC指南推荐的路径相同，均通过心电图和高敏肌钙蛋白检测来对疑似ACS患者进行分组和后续的治疗。两者的差别在于高敏肌钙蛋白界值不同。在本研究中，已知CAD的胸痛人群未来30天发生死亡或心梗的高风险人群漏诊率升高了5倍，提示了ACC胸痛路径在现实中使用的局限性。2021年胸痛指南推荐，对已知CAD中危者采取非侵入功能学检测，甚至直接采取冠脉造影评估。现实中的临床操作应遵循指南精神，对急性胸痛病人必须询问既往CAD病史。对已知CAD发生急性胸痛者均应视为病变可能存在进展或不稳定，在排除了AMI后建议进行影像学评估，以避免漏诊心电图正常、肌钙蛋白阴性的所谓“低危”，实际斑块已发生破裂的患者。

参考文献

[1]Mahler SA, Ashburn NP, Supples MW, et al. Validation of the ACC ExpertConsensusDecision Pathway for Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol.2024 Apr2;83(13):1181-1190.

专家介绍

杨靖

复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

泛血管医学专业委员会副秘书长

中国医师协会心血管医师分会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员

中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委

中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员

《中华心血管病杂志（网络版）》编委

研究领域：动脉粥样硬化性疾病

主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

参与国家及省部级项目9项

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