官方通报！今年首批村医被处罚，判刑

来源：乡村白大褂整理发布

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今年首批！

多位村医罚款、判刑

近日，据西宁晚报公布，今年首批违规使用医保基金案例被通报，多家村卫生室“中招”......

今年以来，西宁全市医保部门持续开展医保违法行为专项整治，加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，依法查处一批违法违规使用医保基金案例：

1. 城中区塘马坊村卫生室存在“串换药品、诊疗项目名称收取医药费用”，诱导参保人员使用门诊统筹基金”的行为。

   根据规定，责令改正，追回违规费用10.97万元，处以6万元违约金，扣除年度积分10分。

2. 大通县城关镇大庄村卫生室存在“不因病施治、不正确宣传医保政策、诱导参保人员使用门诊统筹基金”的行为。

   根据规定，责令改正，追回违规费用1.06万元，处以3万元违约金，扣除年度积分10分。

3. 湟中区甘河滩镇页沟村卫生室存在“错误解释医疗保障政策，损害参保人员权益”的行为。

   根据规定，予以约谈、督促限期整改，追回违规基金594.7元。

4. 以及多家诊所机构也存在违规使用医保基金，被罚款整顿......

除了西宁市，湖南省医保局也曝光5个基层医疗卫生机构违法使用医保基金的典型案例。

其中，有村医因盗刷医保基金以诈骗罪获刑：

1. 永州市宁远县清水桥镇洛家洞村卫生室，盗刷医保基金：罚款17000元，村医判刑9个月。

2. 衡阳市常宁市蓬塘乡卫生院，伪造虚假住院病历：罚款2961.2元

3. 株洲市渌口区龙潭镇卫生院，虚构医药服务项目：罚款46552.2元，2名村医受到行政警告处分

4. 常德市临澧县新安中心卫生院，违规收费：罚款120446元。

5. 湘西州泸溪县浦市镇中心卫生院，违规收费：罚款44782元

随着国家在医保基金监管工作的力度向基层倾斜，目前，多地都在严格开展基层医保基金检查行动。

根据国家实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确：

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

同时，骗保行为已作为诈骗罪被写入刑法。根据《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金。

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警惕！

多名村医被吊证、判刑！

值得注意的是，村医不仅不能盗刷他人的医保卡，更不能协助他人违规使用医保。

据南通市医保局通报，如东县丰利镇月河村卫生室村医袁某，存在协助他人冒名就医、购药的违法行为，造成医保基金损失2448.91元。

尽管在调查期间，该卫生室已经将这两千多元医保基金主动退回，但是仍然难以逃脱处罚。

最终，该卫生室被处2倍罚款4897.82元，而涉案村医袁某的医保医师服务资质也被解除。

不仅如此，根据以往案例，基层医生因为骗保而锒铛入狱并不在少数。

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村医被判处无期徒刑

北京市黄村镇某社区卫生站的负责人靳某某，利用卫生站收集大量医保卡，采取虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并有规律地持医保卡挂号，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款高达3000余万元。

最终，靳某某因诈骗罪被判处无期徒刑，并被没收个人全部财产。

02

村医判刑8个月，罚款10万

云南大理南涧县无量山镇一村医陆某某，采取虚开患者处方、假冒患者签名的方式，骗取医疗保险基金45351.37元。

县卫健局取消其乡村医生资格，法院判决陆某某犯贪污罪，判处有期徒刑8个月，并处罚金人民币10万元。

03

村医判刑6个月，罚款3000元

河南信阳潢川县黄寺岗镇村医马某某，采取虚开医保就诊报销数据向乡卫生院、县医保局申请报销，骗取医保基金5438.36元。

自首后，法院从轻判处其有期徒刑6个月，并处罚金3000元。

04

村医判刑5个月，罚款5000元

浙江杭州寿昌三岩村卫生室医生徐某某，通过违规虚构村民就诊事实的方式，存在空刷诊疗费连带小剂量药品等问题。被拘役5个月，缓刑6个月，并处罚金人民5000元。

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国家出手

一批村卫生室踢出“医保定点”

这样的案件不只在基层，在各级医疗机构都不少见。对此，国家近年来，出台多项监管条例进行约束。

1、2023 年 1 月 1 日，《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》正式施行。

该办法明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。

2、2023 年 4 月 13 日，国家医保局联合四部门发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，面向全国开展打击欺诈骗保专项整治工作。

3、2024 年 1 月 9日，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议明确，2024年医保工作要强化基金监管高压态势。

另外，打击骗保行为再次升级。除了对大医院的医保基金加强监督管理，还重点严查基层医疗机构。

可以说，今年对于骗保行为的打击力度，处于严格管控时期。

在今日（4月8日）贵阳市白云区召开的《2024年医疗保障工作会议》中，根据当地医保局公布基金严查严打结果，可以看出政府对此项违规的高压姿态：

累计检查定点医药机构500余家次，协议处理定点医药机构102家，行政执法立案调查1起，解除医保协议4家，公开曝光违法违规使用医保基金典型案例5起，追回医保基金140.64万元。

除了监察行动，针对医保基金使用不合格的基层医疗机构，目前多地都在进行“大清洗”，对机构的医保资格进行中止、解除。

如据青岛市医保局近日公布，暂停、中止、解除定点医药机构暨医保卡省内“一卡通行”机构44家，巩固严打高压态势，维护医保基金安全。

与过往的公告不同，此次名单里有着不少的基层医疗机构，包括村卫生室、社区卫生服务站、诊所等。

所以各位基层医疗机构以及村医，一定注意及时自检，切莫试探红线，避免因为违规而被揪住“小尾巴”。

4

村医使用医保基金

规避这些违规风险

随着国家今年来对医保基金的严查严打，如果不强化医保规范，在村卫生室违规刷卡上做好做足文章，势必会增加医保卡套取现金、骗保等现象发生，导致有限的医疗资源浪费。

所以，各地村卫生室和村医在纳入医保定点后，也要注意合法合规使用医保基金，化解村卫生室医保卡违规风险。

那么村卫生室医保报销，如何才是合理合规的？

根据岳池县人民政府发布的《村级卫生室基本医疗保险门诊统筹规范管理》，给各位村医提供借鉴参考：

村卫生室

门诊定点医疗机构应具备条件

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，达到卫健部门规定的村卫生室规范化建设标准，具备开展门诊统筹基本医疗服务的资质和能力；

（二）符合医疗机构基本标准，有与所开展业务相适应的人员、房屋、设备；

（三）遵守医疗卫生法律、法规、规章和规定，内部管理制度健全并能认真执行；

（四）医疗行为规范，医疗质量和服务态度好，社会评价高；

（五）严格执行医疗服务价格和药品价格的政策规定，收费合理；

（六）拥护医保制度，自愿申请加入医疗保险定点医疗机构，认真履行“服务协议”，严格执行医保的政策、规章制度和管理规定；

（七）配置符合要求的计算机等信息管理系统。

村级定点医疗机构职责

（一）村级定点医疗机构应向社会公开服务承诺，接受社会监督。

（二）遵守医保各项制度规定和服务协议，自觉接受行业主管部门、乡镇卫生院及医保管理机构的监管；

（三）为参保人员提供安全、有效、方便、质优、价廉的医疗服务；

（四）严格遵守参保人员门诊就诊实名制；

（五）按规定及时上传就诊人员诊疗信息；

（六）不诱导患者进行不需要的医疗项目消费；

（七）公开各项收费标准，不超标准收费，不重复收费，不分解收费，不超量带药；

（八）确保诊断证明、处方、等及其它凭证的真实性，合法性；

（九）认真执行医保基本诊疗服务项目和基本药物目录规定；

（十）遵守医保财务会计制度，确保医保基金安全；

（十一）如违反医保各项制度规定和服务协议，自愿接受经济处罚和行政、法律处理。

村卫生室医保报销流程、规范

（一）村级定点医疗机构每季度要对药品进行盘存，建立基本药物进销存台账，并上报所在辖区乡镇卫生院。卫生院对上报的门诊药品报账金额及药品名称、数量与实际进购金额及药物名称、数量进行核对，对申报金额超出所购药物金额、数量及品种的不予审核，并按服务协议进行处罚。

（二）村卫生室应严格遵循诊疗规范和技术常规，认真书写门诊病历、门诊日志，使用统一印制的专用处方、专用票据。医疗文书、就诊结算记录规范、清晰真实准确，保存完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁等。

（三）村卫生室应严格遵循基本医疗和技术准入范围，不得超许可范围执业。严格执行《处方管理办法》及国家基本用药制度，使用非目录内药品要执行告知制度，征求患者同意并经患者签字。

（四）处方药品名称应使用“通用名”。合理用药、科学配伍，诊断与处方相符。严禁开大处方、搭车开药或代他人开药，每张处方不得超过5种药品，抗生素联合使用不得超过2个品种。

（五）村卫生室须提高医疗服务质量，因病施治，合理诊断，合理用药。严禁发生推诿、敷衍等服务不作为、超自身医疗条件及服务能力强行截留病人等服务乱作为。

素材来源：西宁晚报、湖南省医保局、南通市医保局、贵阳市医保局等

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