全麻期间的角膜保护：你做对了几条？

围术期角膜擦伤的发生率为 0.013%~0.15%，仍然是非眼科手术全身麻醉(general anesthesia, GA) 后最常见的眼部损伤。新实践指南和规程的实施大大降低了围手术期角膜损伤的发生率。1992年ASA终审索赔案例眼部损伤分析显示，角膜擦伤占 GA 相关眼部损伤的 35%。其中,16% 导致永久性的眼部损伤！角膜擦伤并不限于手术室,有文献报道了 ICU 环境中角膜擦伤发生率的广泛差异 (8.6%~60%)，也是ICU 的一种重要并发症。围手术期角膜上皮损伤是完全可以预防的。

一、全身麻醉对眼的影响

• 保护性眼睑反射消除

• 眼睑闭合不全

• 泪液生成减少

• 眨眼反射消失，缺乏泪膜补充

• 无痛觉

• Bell 现象消失

二、全身麻醉下的角膜损伤机制

1.机械损伤：在插管期间，由于麻醉科医师的设备或个人物品（如听诊器、身份卡、手表或喉镜)对未受保护的眼睛的直接损伤可能会导致角膜擦伤。此外，放置手术无菌巾、应用麻醉面罩、患者重新摆放体位或手术器械造成的直接创伤也可能会破坏角膜的完整性。

2.化学性伤害：消毒过程中消毒液的溢出；与残留在麻醉面罩上的清洁液接触；眼部对吸入麻醉剂敏感；含有洗涤剂的消毒液被认为是引起角膜水肿、上皮脱落、浑浊甚至失明的诱因。

3.角膜表面干燥：表面上皮细胞敏感，易因长时间暴露于空气中而受损害。

诱导期间

切皮前

手术中

复苏期间

姓名牌

消毒

器械

氧气面罩

听诊器

无菌巾

眼球受压

患者手指

面罩

眼睑未充分贴合

指脉氧探头

手表

眼罩

三、全身麻醉期间的角膜保护

• 被动眼睑闭合：贴眼：Grover 等人进行了一项涉及150例患者 (300 只眼）的贴眼比较研究。在没有贴眼的组中角膜损伤的发生率较高 (27%)。

  
  

用胶粘剂或透明胶带贴眼是最常用的方法，用来防止眼睑闭合不全和化学性损伤。水平贴眼是首选，因其通过促进上眼睑和下眼睑的完全和适当的重叠来确保充分闭合。相反，垂直贴眼是没有帮助的，因为眼睑可能会在胶带下张开。在睫毛反射消失后和气管插管之前立即用胶带粘合眼睑，以减少机械性角膜损伤的可能是十分重要的。贴眼并不是没有危险的，因为眼球表面接触黏合剂或摩擦胶带的边缘会磨损角膜表面。建议在术中定期检查眼睑的闭合。在苏醒期间，如果患者在胶带未取下时过早地睁开眼睛，可能会发生眼部损伤。

• 眼部润滑剂

眼部润滑剂种类繁多，包括脂溶性和水溶性的。脂溶性的润滑剂是首选,因其与眼表面保持接触的时间更长。蜡青、甲基纤维素和生理盐水的半衰期分别为32min,12min 和 6min。然而眼部润滑剂并非普遍推荐。在例如面部烧伤或面部骨骼损伤等不应使用眼贴的情况下,提倡使用眼部润滑剂。几个比较性 RCT 未能证明使用眼贴加润滑剂与仅使用眼贴相比，角膜擦伤能显著减少。此外，使用脂溶性软膏或水溶性液体(如甲基纤维素）相比，角膜擦伤的发生率没有显著差异。石蜡基软膏可能有轻微的眼部并发症，如视力模糊、过敏反应、畏光和异物感。此外，石油基软膏具有易燃性且在面部手术中是禁忌的。相反,水溶性甲基纤维素溶液通过延长泪膜破裂时间、减少蒸发从而稳定泪膜，并提供了一定程度免受创伤和异物伤害的机械保护。

• 辅助眼部保护措施

①对于解剖上突眼或眼球突出的患者，较少进行眼睑闭合。

②护目镜提供防止眼外伤的机械性保护，但不能有效防止角膜干燥。

③角膜绷带镜与闭合胶带和药膏具有同等的保护作用。可维持长时间麻醉期间的泪膜稳定性，但置入和移除会带来直接角膜损伤的风险。

④生物封闭透明敷料值得提倡，因其可保持眼睑闭合,并通过减少泪液蒸发提供潮湿环境。在使用这种眼睛保护模式的 40000 多例头颈部手术中发现眼部损伤发生率为 0.03%,这一比例可与眼贴相媲美。

文献来源：《第70届美国麻醉医师协会年会知识更新精粹》

编辑：孟睿

审核：孟宪慧

出处：醉仁心胸