5月1日起执行！湖南医保建立信用体系“防护墙” ，严重失信个人纳入信用黑名单

近日，潇湘晨报记者从湖南省医保局获悉，为推动医疗保障领域信用体系建设，促进医疗保障基金安全、高效、合理使用，切实保障公民医疗保障合法权益，湖南省医疗保障局印发《湖南省医疗保障信用管理办法》。（以下简称《办法》），该办法自2024年5月1日起施行，有效期5年。

《办法》明确，全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。医保信用评价由加分模块（分值占30%）和扣分模块（分值占70%）组成。医保信用级别设优级（A，85—100分）、良级（B，65—85分）、中级（C，40—65分）、差级（D，0—40分）四级。

医疗保障信用评价结果和医疗保障行政部门认定的严重失信主体名单应当纳入全省社会信用信息目录，实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国（湖南）”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。

各级医疗保障部门在政府采购、招标投标、医保管理服务协议签订、医保费用核查、定点医药机构年终考核、药品耗材集采、基金支付、行政检查、医保信用评价等医疗保障工作中，应当根据履行职责需要查询公共信用信息，依法购买信用服务和产品，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。

各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于信用主体的协议管理、检查稽核、医保信用支付、绩效考核、职称评定、处罚裁量等方面管理服务工作。

对信用等级为A、B等级且不存在失信信息的信用主体，医疗保障部门可以分别给予激励措施。

对D级信用主体，特别是被依法依规依程序认定为失信的信用主体，医疗保障部门可以采取下列措施 ：警示约谈，要求限期整改；将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等；对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、双通道药品管理、医药集中采购等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施；对在社会救助政策实施中有特定严重失信行为的个人依法依规纳入社会救助领域信用黑名单；对拒不改正或者造成重大数据泄露等严重后果的组织、个人，违反《中华人民共和国数据安全法》有关规定造成严重后果的组织、个人，依法暂停数据处理相关业务；对有较严重的不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的申请人不适用告知承诺、容缺受理；法律、行政法规和国家规定的其他措施。

为确保医保信用评价结果更加科学、客观公正，在全省范围内具有可比性，《办法》规定，由省医疗保障局负责制定全省不同信用主体的信用评价指标和评分规则、评价方式、信用等级等内容，并负责建设全省统一的医疗保障信用信息系统。

潇湘晨报记者梅玫