一例肺动脉高压并咯血患者行气管镜检查的麻醉管理

病例简介

患者，女，14岁，因反复咳嗽、咯血1月余收治入院。

现病史：1月前咳嗽、咯血（鲜血），伴发热 ，于我院门诊就诊，CT检查示：双肺多发炎症，右侧支气管内异常密度灶，考虑痰栓；使用美罗培南、替考拉宁、止血敏、维生素K1等药物住院治疗10天；住院期间呼吸道病原体多重检测、抗结核抗体、风湿、免疫 系列等均未见异常；胸主动脉CTA结果示：右侧支气管动脉迂曲；肺动脉高压待排；双肺多发异常密度灶，感染可能性大，右肺下叶为著；右肺部分支气管内分泌物聚集可能；双侧少量胸腔积液，纵隔、右肺门淋巴结肿大；UCG检查：右心大、右室壁厚，肺动脉明显增宽，心包积液，三尖瓣中度返流，肺动脉高压 106mmHg（重度）。给予波生坦、西地那非治疗后复查UCG示肺动脉压63 mmHg，后自动出院。出院诊断：1重症肺炎 2、肺动脉高压 3、甲流 4、低氧 血症 5、胸腔积液 6、心包积液 7、贫血。出院后服用安立生坦、西地那非治疗，间断吸氧治疗。近7天开始咳嗽、伴头疼、头晕，伴咽痛。因咯鲜血约5ml急诊入院，指脉氧75%左右，予以酚磺乙胺、氨甲苯酸、甲泼尼龙琥珀酸钠、白眉蛇毒血凝酶；行CT检查后以肺炎收入呼吸危重症医学科。

既往史：膝关节外伤史，恢复好；自述多种药物过敏，具体不详。个人史、家族史等无明显异常。

术前结果

胸部CT：

血常规：

凝血功能检查：

肺炎支原体检查:

超敏肌钙蛋白、降钙素原检查：

肝肾功、血生化、超C反应蛋白：

心电图检查：窦性心动过速，电轴右偏

入院诊断：1、肺炎 2、肺动脉高压 3、低氧血症(入院SPO2 75%）

治疗方案：吸氧、抗感染、抗炎、止血。

入院5天后复查结果：

胸部CT：

超声心动图检查：

血常规

治疗方案：CT示病变范围较前增大，拟行纤支镜检查+肺泡灌洗+黏膜活检。

麻醉前评估

少年女性，神志清、精神欠佳。

神经系统：无明显异常。

循环系统：重度肺动脉高压病史（近期），入院后中度肺动脉高压。

呼吸系统：肺部炎症、部分肺实变；通气量下降、交换功能受损；不明原因出血。

气道评估：无困难插管及困难通气相关指征。余系统无明显异常。

麻醉关注点：

1 肺动脉高压

2 术中再次出血的预防及处理

麻醉方案：喉罩全麻

麻醉监测：常规监测

药物准备：丙泊酚、顺苯、舒芬、瑞芬、右美、硝酸甘油、去甲肾

器械准备：3号二代喉罩、三通、封堵器、7.0号加强型气管导管

气道保护方案：常规诱导----置入封堵器至隆突上（进入支气管镜后，调整至患侧支气管）----置入喉罩；术中发现出血，立即充封堵器气囊实现肺隔离。

麻醉经过：

入室常规监测

麻醉诱导：丙泊酚10ml、顺式阿曲库铵10mg、舒芬太尼10ug静推，右美40微克静滴 ，可视喉镜引导下2%利多卡因2ml气管表麻后置入封堵器至隆突，再置入3号喉罩。

麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注

术中患者生命体征平稳、血氧饱和度维持在97%-99%；术毕拔管无异常安返病房。

术后CT：

病例分析：

问题1：该患者的呼吸治疗关注点；日常针对不同病人开展的支气管镜诊疗有哪些分类？对麻醉的要求有哪些？

支气管镜是呼吸科常用的经口或者经鼻进入肺内进行检查的项目，支气管镜的检查一般是为了明确肺内病变。常用于感染性疾病，肿瘤等疾病的诊断。感染性疾病一般用于患者感染以后痰液较多，可以进行支气管镜下吸痰，或者细菌的诊断不明确，可以通过支气管镜取痰液，或者灌洗液进行细菌的检查诊断。支气管镜可以对腔内的肿物进行活检、灌洗，以及对肺内离支气管较远的肿物，可以通过超声小探头进行活检。对于淋巴结的肿大和气管管腔外的肿物，可以通过超声支气管镜进行活检穿刺，以明确疾病的诊断。支气管镜也可用于气管镜下的治疗，可以对腔内的肿物进行消融。气管镜诊疗镇静/麻醉是指麻醉科医师在密切监控患者呼吸、循环状态下，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性镇痛药等药物以及维持呼吸等技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态的一项麻醉技术。（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于该内镜操作的耐受性、满意度与依从性，并最大限度地降低其在（支）气管镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜操作提供最佳的诊疗条件。

问题2 麻醉深度要求？通气管理要求？国内各医院做法？

（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉深度及其评估要点

轻度镇静

中度镇静

深度镇静*

全身麻醉*

Ramsay镇静评分

2~3分

4分

5~6分

反应

对语言刺激反应正常

对语言或触觉刺激存在有目的反应

对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应

对伤害性刺激无反应

通气功能

无影响

足够，无需干预

可能不足，可能需要干预

常不足，常需干预

心血管功能

无影响

通常能保持

通常能保持

可能受损

遵循相关指南共识，根据各医院开展项目不同，采取的麻醉方法不尽相同。总结如下：

所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧。

1.单纯表面麻醉、轻、中度镇静 仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。临床最常选择咪达唑仑或联合芬太尼或舒芬太尼分次缓慢给药到目标镇静程度，最常用的给氧方式是鼻导管给氧。

2.在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。右美托咪定或咪达唑仑或丙泊酚联合应用麻醉性镇痛药物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或羟考酮），常用于（支）气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉。采用面罩上+Y型接口或内镜面罩加或不加鼻咽通气道或口咽通气道，以保证患者有效氧合，或以高频通气直接经鼻或经口置于患者咽部供氧以降低低氧血症发生率。

3.全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如（支）气管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。实施全身麻醉时，可考虑使用适量肌松药，以协助硬质气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管导管置入。可以经喉罩或气管内导管末端Y型接口通气或硬质气管镜下高频喷射通气，以保证患者有效氧合。

国内部分医院的现状是气管镜下检查+肺泡灌洗等短小操作常采取充分表麻联合中度或深度镇静；对于时间较长的穿刺活检或者气管内治疗，越来越多的医院倾向于喉罩全麻，以保障患者安全和给操作者提供更加舒适的诊疗条件。

问题3 支气管镜诊疗中大出血的处理要点？

气道血液积聚、血块堵塞等造成的气体交换障碍比失血本身更为危险；迅速提高吸氧浓度，尽可能保证重要脏器的氧供；调整患者体位至患侧卧位；必要时插入双腔管进行双肺隔离；局部止血：包括局部止血药物灌注和机械性压迫止血（如置入球囊）；全身药物止血：垂体后叶素、促凝剂等；必要时行支气管动脉栓塞术或外科治疗。

问题4 针对肺动脉高压，麻醉处理有哪些要求？

1) 术前患者一旦确诊PH，应尽可能病因治疗。治疗应贯穿整个围手术期，术前最大限度降低肺动脉压力，改善患者症状，提高患者的活动耐量，缓解患者紧张焦虑的情绪。

2) 快速序列诱导和插管，尽量缩短窒息时间，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

3) 麻醉过程避免体循环压力下降，可使用去甲肾上腺素或血管加压素维持稳定的血流动力学，保证血压的基础上可继续使用肺血管扩张药，如发生肺高压危象可给予正性肌力药物。

4) 避免液体负荷过重，保证右心室的氧供/需平衡。

5) 术后宜采用多模式镇痛方式。

声明：本文仅供临床麻醉医生临床工作参考。

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