少女出鼻血10年，“顾此失彼”的治疗该如何破局？

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少女反复鼻出血，用药方案数次调整仍疗效不佳？快来给出你的治疗方案！

撰文丨凌

白骆驼

13岁少女，行右心导管确诊肺动脉高压，同时合并反复大量鼻出血。加用肺动脉高压靶向治疗药物后，肺动脉高压明显缓解，但鼻出血加重；加用贝伐珠单抗后鼻出血减轻，但肺动脉高压加重。鼻出血和肺动脉高压之间有什么关联？其背后是否存在共同的病因？如何选择最佳治疗方案？除药物治疗外还能寻求何种治疗方法？

错综复杂的治疗史

患者，女性，13岁。

2010年（3岁）：患者无诱因间断出现数毫升鼻出血，就诊胸片示肺动脉段凸出，心脏超声示轻度肺动脉高压，三尖瓣少量反流，未予特殊治疗。

2011-2013年：出现活动耐量下降，稍活动即出现胸闷气短、伴口唇甲床发绀，无双下肢水肿及头晕、黑朦。检查结果：NT-proBNP 628pg/nl，心脏超声示SPAP 117mmHg，右心增大，右室收缩功能轻度减退，中重度三尖瓣关闭不全，右上肺静脉流速加快，不排除肺静脉轻度狭窄，诊断为特发性肺动脉高压。

治疗：他达那非（2.5mg→10mg/qd）+安立生坦（1.25mg→2.5mg/qd），用药后患者自觉胸闷、气短明显好转。

2017-2018年：病情反复再度入院，检查结果：急性肺血管扩张试验阴性，肺动脉造影示双肺静脉异常交通，多发动静脉畸形，基因检测示ACVRLI突变，确诊为遗传性出血性毛细血管扩张症、遗传性肺动脉高压。

治疗：他达拉非（10mg→20mg/qd）+安立生坦（2.5mg→5mg/qd）+瑞莫杜林[10ng/(kg·min)]，患者活动耐量明显改善，后因再度咳血停用瑞莫杜林。此方案治疗一年余，再次出现咯血，加用贝伐珠单抗250mg，但因监测ePASP 193mmHg予以停用。调整为：他达拉非20mg/qd+安立生坦（5mg→10mg/qd）。

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主诉：反复鼻出血10年，胸闷气短伴间断咯血9年。

现病史：2020年8月4日：患者无诱因再次出现鼻出血（600~800ml），急诊输血后入院。近2月精神、睡眠、食欲欠佳，大、小便正常，非鼻出血时否认黑便、鲜血便，体重无明显变化。入院后未再出鼻出血。

既往史：黏膜皮肤淋巴结综合征9年余。

家族史：父亲、姑姑、爷爷均有鼻出血史，有基因ACVRL1突变。但仅爷爷有肺动脉高压。

查体：体温 36.8℃，脉搏113次/min，呼吸19次/min，血压119/53mmHg，SpO2100%。鼻部存在血痂，贫血貌。心律齐，P2亢进。余无异常体征。

实验室检查：血常规：WBC 5.47x109/L，HGB 60g/L，PLT 106x109/L；K+ 4mmol/L，Alb 44g/L，ALT＜6U/L，Cr 41mmol/L；心肌标志物：NT-proBNP 141→51pg/ml，BNP 7ng/L，Digoxin<0.300ng/ml。

影像学检查：复查心脏超声提示肺动脉压为90mmHg；右室肥厚（右室壁厚度8mm）、二尖瓣前叶冗长、轻度二尖瓣关闭不全，LVEF80%（M型）。

胸部CT平扫提示双肺远端血管迁曲增粗，多发瘤样扩张（图1）。

图1胸部CT平扫

头颈部CTA重建提示左颈内动脉C5~6段动脉瘤，直径约6mm，左上颌支内侧、颞骨下方迁曲增粗血管团，似由左颈外动脉、颈外静脉分支组成，支气管动脉迁曲增粗，局部瘤样增宽，双侧颞极蛛网膜囊肿；（图2）

图2 头颈部CTA：左颈内动脉

入院诊断：遗传性出血性毛细血管扩张症；肺动静脉瘘；失血性贫血；遗传性肺动脉高压；心脏扩大；心功能Ⅱ级（WHO分级）；黏膜皮肤淋巴结综合征。

治疗：予输注O+2U RBC输血及补铁治疗后，复查血红蛋白60→81g/L。螺内酯20mg/bid、托拉塞米20mg/qd、地高辛0.125mg/qd抗心衰。安立生坦10mg/qd+他达拉非10mg/qn治疗肺动脉高压。

用药疑云

患者是青少年女性，有两个主要临床表现：第一是反复出血，表现为大量咯血和大量鼻出血，导致严重的失血性贫血，需输血支持；第二是以活动耐量下降为突出表现的肺动脉高压，结合基因检测ACVRL1突变，遗传性出血性毛细血管扩张症及遗传性肺动脉高压诊断明确。

患者应用安立生坦、他达那非及瑞莫杜林后，肺动脉高压症状明显缓解，但出血表现加重；相反，加用贝伐珠单抗后，出血表现好转但肺动脉高压显著升高。

基于患者复杂的病情，急需解决药物治疗的矛盾、寻求新的治疗方法，医院展开了多学科会诊，那么各学科会诊意见、最终选择的治疗方法是什么呢？

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本文来源：医学界罕见病频道

责任编辑：舒豪

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