浙江
血管收缩药在剖宫产
术中低血压的应用
01
病例形式：阶段性病例分析
初孕妇，29岁，中等身材，平素体健，拟行子宫下段剖宫产术。手术指征为孕39周胎儿臀位。术前访视提示患者有15岁时行扁桃体切除术后恶心呕吐病史。血红蛋白含量为123g/L。术前与患者讨论麻醉方式，最愿意接受的方式为区域麻醉即脊麻。
入手术室后即建立相应监测（表60.1）。
表60.1 生命体征
基础值
阻滞时
5min
10min
15min
20min
25min
30min
35min
心率（次/分）
98
110
92
88
76
120
100
98
102
无创血压（mmHg）
130/80
138/72
70/42
80/60
110/80
100/72
98/62
116/68
110/62
SpO2（%）
98
95
96
96
97
94
95
96
96
02
本病例中合适的监测应有哪些？
此时，合适的监测包括心电图，无创血压和SpO2。
皮肤用1%利多卡因浸润后用16G静脉套管针行静脉穿刺，在不小于20分钟内输注1500ml复方乳酸钠溶液。
03
脊麻前液体预充的理论基础是什么？
在脊麻前的液体预充是为了预防或减轻由于局部交感神经阻滞引起的低血压。对行子宫下段剖宫产术的患者而言，液体预充并不比在实施麻醉时或麻醉后立即输注液体更有效。而在用于此目的时，胶体液比晶体液更有效。
患者取坐位，在无菌条件下，用25G铅笔尖样（Whitacre）脊椎穿刺针（BD Medical-Medicine Surgical Systems，Franklin Lakes，NJ）将布比卡因（0.5% ，2ml）和芬太尼（25 ug）注入蛛网膜下腔。
局部麻醉药的剂量是否影响低血压的发生率及程度？
更低剂量的局麻药，尤其是和阿片类药物联合使用时，可以降低低血压的发生率及程度。目前最有前景的预防策略包括液体预充、鞘内使用阿片类药物（因可减少局麻药用量）、下肢屈曲压迫或者联合使用这些方法。
局麻药鞘内注射后，患者恢复仰卧位并向左侧位倾斜，静脉注射麻黄碱6mg。
04
脊麻后预防性应用麻黄碱对低血压有效吗？
目前发现小剂量麻黄碱对预防低血压无效，但大剂量应用很可能引发高血压。
5分钟后，对患者进行温觉（冰）感知的测试提示双侧T6感觉已经阻滞，遂进行手术。其后不久，患者诉恶心，追加麻黄碱一次。患者血压仍维持在80/50mmHg的较低水平并且对再次追加的2次麻黄碱（每次6mg）无反应。此时，静脉注射去氧肾上腺素100ug。收缩压上升至110mmHg，恶心症状缓解。5分钟后，患者血压再次下降（见表60.1），并诉恶心和不适。再次静脉注射去氧肾上腺素100ug后血压回升。为将血压维持在此水平又追加了去氧肾上腺素，一男活婴在脊麻25分钟后娩出。婴儿Apgar评分为9分（1分钟）和10分（5分钟）。脐带血pH检测结果为动脉pH 7.2、静脉pH 7.26。术中失血量约为850ml。
05
在该情况下，对于治疗系统性低血压去氧肾上腺素是否比麻黄碱更有效？
一项新近研究表明：静脉输注去氧肾上腺素比麻黄碱更有效地治疗脊麻下子宫下段剖宫产术中的低血压。尽管此项发现没有明显的迹象表明与婴儿预后有关，但去氧肾上腺素对婴儿的酸碱平衡状态影响更加轻微。尽管麻黄碱和去氧肾上腺素是目前使用和研究最广泛的药物，但其他血管收缩药如间羟胺可能同样有效。
06
关键信息
1. 早期发现和治疗脊麻下子宫下段剖宫产术中的低血压是保证产妇术中舒适的关健。目前尚缺乏其不利于胎儿预后的证据。
2. 几项预防低血压的措施单独采用时效果不佳，但联合应用时预期良好。
3. 在该情况下，麻黄碱和去氧肾上腺素是目前应用最广泛的血管收缩药物；后者在治疗系统性低血压时效果更佳并且对胎儿潜在影响更小。
07
问题
1. 预防性应用血管收缩药物对防治剖宫产术中低血压有效吗？
答案：在脊麻下行剖宫产时应用血管收缩药物能够降低低血压的发生率和减轻血压降低的程度但不一定可靠，在预防性用药上，没有哪一种药物表现得比另一种更好。
2. 在脊麻下行子宫下段剖宫产时，液体预充能够降低低血压的发生率和严重程度吗？
答案：该病例中，针对低血压的补液治疗是非连续性的。液体预充并不见得比在脊麻阻滞中和阻滞后补液更有效。已表明胶体的治疗效果优于晶体，但有发生不良反应如瘙痒、过敏及肾功能障碍的潜在风险。
3. 在治疗脊麻下子宫下段剖宫产术中系统性低血压时，应选择哪种措施？
答案：在治疗低血压时，去氧肾上腺素比麻黄碱更加有效，尤其是在静脉输注时。另外，去氧肾上腺素更有利于维持胎儿的酸碱平衡并对胎儿娩出时的脐血pH的影响更轻微。尽管这与胎儿的预后并无直接联系，除非存在由其他因素导致的异常。去氧肾上腺素静脉输注效果比静脉单次负荷给药更好。看来理想的方法是在预期低血压发生时联合应用这些技术并迅速 采取治疗措施。
文章：关勇
排版：肉肉
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