基层医生牢记，高血压患者管理切忌千篇一律

高血压

是心脑血管疾病主要的且可以改变的危险因素，长期的高血压对人体的危害是巨大的，容易引发脑卒中、冠心病、心力衰竭、尿毒症等并发症，致残、致死率高。基层医生作为国家卫生政策最后一公里的执行者，应做好高血压患者管理。

高血压的治疗原则是达标、平稳、综合管理，治疗目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。但是高血压患者，特别是老年高血压患者往往同时罹患多种慢性病，降压管理切忌千篇一律，应因人而异、因病而异，今天就和大家聊聊高血压常见几种合并症的降压管理。

01

老年高血压患者这样管理！

老年人因其独特的生理代谢特点，使用降压药物要慎重。一般情况下，65~79岁老年人血压≥140/90mmHg应开始药物治疗，≥80 岁老年人SBP≥150mmHg可开始药物治疗，合并心血管并发症或靶器官损害、心血管风险高危者应及早启动药物降压以改善预后，经 CGA等评估后在患者可耐受的前提下，可采取较严格的降压策略。

并存多种共病或老年综合征的患者,降压目标需个体化，衰弱患者 SBP目标为＜150mmHg，而非＜130mmHg。

02

高血压合并糖尿病如何管理更科学？

高血压和糖尿病均会对心脑血管造成严重损害，且高血压患者易伴发糖尿病，遇到这样的患者，基层医生如何指导患者使用降压药物更为科学合理？

这样的患者血压控制目标＜130/80 mmHg为宜，老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标可相对宽松，合并糖尿病的孕妇建议血压控制目标≤135/85 mmHg，糖尿病患者的血压>120/80 mmHg时，即应开始生活方式干预。

糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时，可考虑开始降压药物治疗，血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg 时，应立即开始降压药物。

03

降压和降糖药物选择

高血压合并糖尿病患者，单药起始降压治疗时优选ACEI/ARB(Ⅰ类A级)；二氢吡啶类CCB可作为联合降压药物治疗，或不能耐受ACEI或ARB及ARNI的患者。

CCB尤其适合老年单纯收缩期高血压患者(Ⅰ类B级)；合并糖尿病的高血压人群，可采用小剂量噻嗪类利尿剂联合降压药物治疗(Ⅰ类B级)；β受体阻滞剂不作为高血压合并糖尿病患者的首选用药，但对伴有心力衰竭或冠心病患者，仍可联合高选择性β受体阻滞剂或兼有α、β受体阻滞剂进行治疗(Ⅱb类B级)。

04

高血压合并冠心病这样用药！

高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASI、β受体阻滞剂均有充分的证据可以应用。其中，CCB还可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。

高血压合并心肌梗死患者，β受体阻滞剂和RASI 在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用。

05

高血压合并心力衰竭的用药

对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为＜130/80 mmHg。高血压合并HFrEF患者,治疗推荐ARNI 或ACEI(不能耐受者可以使用ARB)、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2 抑制剂及袢利尿剂。

高血压合并心肌梗死患者，β受体阻滞剂和RASI 在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用。

06

老年高血压合并房颤管理的策略

老年高血压出现心悸，推荐短程心电图及随后连续心电监测进行房颤筛查(Ⅰ类B级)；

对于房颤患者，特别是正在接受抗凝治疗的患者，应积极降压治疗，将血压控制在＜140/90mmHg(Ⅱa类B级)；

推荐应用ARB或ACEI进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤复发(Ⅰ类B级)；

推荐所有无禁忌证的CHA2DS2-VASC≥2(男性)、≥3分(女性)患者口服抗凝药物治疗(Ⅰ类A级)；

药物治疗无效、有症状的阵发性房颤患者推荐行射频消融治疗(Ⅰ类A级)；

药物治疗无效、有症状的长期持续性房颤应考虑行射频消融治疗(Ⅱa类C级)。

07

高血压合并外周血管疾病

合并下肢动脉病的高血压患者，血压应控制在＜140/90mmHg；同时合并糖尿病、CKD的患者，如能耐受，血压应控制在130/80mmHg 以下。

08

高血压合并肾脏疾病

无蛋白尿的 CKD 患者，在SBP≥140和(或)DBP≥90mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜140/90 mmHg,如耐受，可降到130/80 mmHg；

有蛋白尿的CKD 患者，在SBP>130 mmHg和(或)DBP ≥80 mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜130/80mmHg。

09

老年高血压合并脑卒中降压治疗推荐

对于未接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议血压≥220/120mmHg时启动降压治疗(Ⅱb类C级)；

对于拟接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议在治疗前控制血压≤185/110mmHg(Ⅱb类C级)；

对于接受机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应避免将术后收缩压控制在＜120mmHg(Ⅱa类B级)；

既往有高血压病史且长期服药的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗，推荐血压控制目标值＜130/80mmHg以预防脑卒中复发(Ⅰ类A级)；

对于由颅内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐将血压控制在＜140/90mmHg(Ⅱ类B级)；

对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响(Ⅱa类C级)；

对于高血压合并自发性脑出血患者，采取平稳且持续的降压策略，以140 mmHg为降压目标并将收缩压控制130~150mmHg可能是合理的(Ⅱb类C级)。

高血压是危害身体健康的隐形杀手，它就像一颗“子弹”射向心、脑、肾等人体重要器官，如果长期患有严重高血压又未进行有效治疗，5~10年后就会出现脑、心、肾损害，最终引起脑卒中、高血压心脏病、冠心病、心肌梗死及肾衰竭。

高血压是国家基本公共卫生服务的重点管理慢性病之一，基层医生要严格按照服务规范管理好各类高血压人群，做到个体化、因人而异、因病而异，血压平稳、控制达标，预防延缓各类并发症的发生！