2024 EBCC中国之声｜优化HR+/HER2-早期乳腺癌治疗模式，提高患者依从性，最大化患者净获益

*仅供医学专业人士阅读参考

走进EBCC-14，共同见证HR+/HER2-早期乳腺癌治疗领域的发展。

2024年3月20日至22日，第14届欧洲乳腺癌大会（EBCC-14）在意大利米兰成功召开。作为欧洲乳腺癌领域最高规格的学术盛会，EBCC聚焦于乳腺癌多学科管理的研究与创新。HR+/HER2-约占全体乳腺癌的70%[1]，内分泌治疗是其主要的全身治疗手段[2]。目前早期乳腺癌患者的5年生存率较高，并逐渐呈现慢病化管理趋势[3]。由两大权威机构制定的“净获益”价值框架，明确了肿瘤治疗决策需结合临床获益、毒性和生活质量[4]。通过优化治疗模式，可以显著提升HR+/HER2-早期乳腺癌患者的净获益。本次EBCC会议上公布的相关研究成果，为HR+/HER2-早期乳腺癌患者的进一步获益提供了重要思路。值此之际，医学界肿瘤频道特邀广州医科大学附属第二医院陈欣欣教授和郑州大学第一附属医院王芳教授就HR+/HER2-早期乳腺癌治疗领域相关问题发表真知灼见，以供临床参考。

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目前HR+/HER2-早期乳腺癌患者的5年生存率较高，并逐渐呈现出慢病化管理趋势。基于此，能否谈谈当前HR+/HER2-早期乳腺癌的治疗现状如何？

陈欣欣教授：中国乳腺癌患者的中位诊断年龄为48-50岁，较欧美等国家更为年轻，其复发转移风险更高[5]。目前，HR+/HER2-早期乳腺癌的治疗主要采用手术、放疗等局部治疗方法，并结合术后辅助内分泌全身治疗。然而，大约30%的中高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者会经历复发和转移，其术后5年内复发风险是非高危患者的3倍[6]。因此，针对这部分患者，亟需优化治疗方案，以降低复发风险、延长生存时间，并注重长疗程治疗中患者生活质量的改善。

经过广泛的研究与实践，辅助内分泌治疗（AI）可以降低疾病复发风险、延长患者无病生存期的这一理念已经深入人心。目前，多种多基因检测工具已用于指导术后辅助治疗决策[7]。联合卵巢功能抑制（OFS）以及CDK4/6抑制剂等辅助内分泌升阶梯治疗策略，均已被证实可以改善HR+/HER2-早期乳腺癌患者的生存[2]。个体化精准治疗方案的制定正逐渐成为国际主流趋势，但目前的临床应用情况尚不理想，有待进一步验证。

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内分泌治疗历经百年，已成为HR+/HER2-乳腺癌的治疗基石，随着内分泌治疗循证的积累，更佳的治疗方案逐渐涌现，基于此，能否请您谈谈，辅助内分泌治疗理念发生了哪些变化？其主要依据有哪些？

陈欣欣教授：辅助内分泌治疗经过了长期的发展，在药物选择方面，经历了从他莫昔芬（TAM）到芳香化酶抑制剂（AI）的转换。IES 031研究显示，TAM治疗2-3年后转换依西美坦较5年TAM治疗显著改善绝经后ER+患者的DFS[8]。EBCTCG研究表明，对于绝经后ER+患者，与5年TAM相比，5年AI治疗可使10年乳腺癌死亡率降低约15%[9]。

基于IES 031和EBCTCG研究，辅助内分泌治疗模式从最初的5年TAM治疗，到TAM治疗2-3年转换AI，转变为如今的5年AI治疗。在治疗时长和强度方面也有所改变，内分泌治疗时间从初始治疗2年到5年，对于中高复发风险患者延长至10年；治疗策略也从单独应用内分泌治疗逐渐过渡到联合OFS以及CDK4/6抑制剂的强化升阶梯治疗。

图1. 内分泌治疗理念演变趋势

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乳腺癌管理中以患者视角定义治疗价值至关重要，两大权威机构制定价值框架“净获益”：明确早期肿瘤治疗决策需结合临床获益、毒性和生活质量，您认为应该如何优化治疗手段以提高HR+/HER2-早期乳腺癌患者净获益，让患者获益最大化呢？

王芳教授：从手术方式上来说，对于有外形要求的患者，应选择合适的重建方式，以提高保乳率，减少因全乳切除造成的患者生理和心理不适以及术后放疗的不良反应；通过腋窝前哨淋巴结活检来避免腋窝淋巴结清扫术，进一步改善患者生活质量，提高手术净获益。

对于HR+/HER2-早期乳腺癌患者来说，辅助内分泌治疗是其不可或缺的重要治疗手段。在内分泌药物的选择上，针对绝经后患者，与TAM治疗相比，AI的疗效更高；针对中高危绝经前患者，可以在OFS基础上联合AI，其生存获益更显著。然而，在AI使用过程中会存在乳腺癌伴发或治疗相关的骨质流失、脂质代谢紊乱等问题，不仅制约了乳腺癌患者生存期的进一步提高，还严重影响其生活质量。相比于非甾体类AI，甾体类AI的代表药物依西美坦在骨和血脂安全性方面更优，也获得指南优先推荐，能提高治疗净获益。

图2. 指南推荐优选对血脂和骨影响小的甾体类药物[3]

在本次EBCC会议上发布了一项来自GIM23-POSTER的见解（摘要号：124），研究表明，对于绝经前ER+早期乳腺癌患者，AI+OFS是最常用的辅助内分泌治疗策略，尤其是针对高危患者[10]。在乳腺癌患者的依从性挑战方面，一项研究评估了TAM和AI在辅助内分泌治疗中的作用（摘要号：92），结果表明使用TAM是治疗依从性差的潜在预测因素[11]。这两项研究也为辅助内分泌治疗药物的选择提供了重要依据。

图3. 不同辅助内分泌治疗策略使用占比

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能否分享在您的临床实践中，对于AI类辅助内分泌治疗药物的选择具有哪些考量因素？您如何看待甾体类AI药物依西美坦在HR+/HER2-早期乳腺癌辅助内分泌治疗中的优势？

王芳教授：在AI药物的选择上，临床通常会综合考虑药物的治疗效果、安全性、循证医学证据以及患者的生活质量和依从性等等，以“净获益理念”制定治疗决策，从而确保患者获益最大化。

第三代AI中，甾体类AI依西美坦与非甾体类AI相比，其抗肿瘤疗效存在不完全交叉耐药和不完全重叠的毒性特征。并且依西美坦具有独特的雄激素样结构，在动脉粥样硬化中具有保护作用，对骨的安全性影响也较小。

图4. 依西美坦独特雄激素样结构对心血管和骨更友好

总 结

HR+/HER2-早期乳腺癌主要采用手术、放疗等局部治疗方法，并结合术后辅助内分泌全身治疗，其5年生存率较高，并逐渐呈现慢病化管理趋势。在手术方式的选择上，应尽量缩小手术范围、减少腋窝清扫，提高保乳率。辅助内分泌治疗作为其重要的系统治疗手段，随着循证证据的积累，治疗理念也不断演变，在内分泌药物的选择、治疗模式、时长和强度上均不断优化，致力于降低疾病复发风险、延长患者生存期，并注重持续治疗过程中生活质量的提升。在AI类药物的选择上，指南推荐优选对血脂和骨影响较小的甾体类AI药物。通过多种治疗方案持续协同改进，HR+/HER2-早期乳腺癌患者的净获益不断提高。未来临床实践中应继续坚持以患者为中心的治疗理念，确保实现患者获益最大化。

专家简介

陈欣欣 教授

• 广州医科大学附属第二医院乳腺外科副主任 科室负责人

• 副教授 硕士生导师

• 羊城好医生

学术任职

• 广东省预防医学会乳腺癌防治专业委员会常委；

• 广东省保健协会乳腺保健分会常委；

• 广东省健康管理学会乳房重建再造及美学专业委员会；

• 广东省医学会乳腺病分会青年委员；

• 广东省医师协会委员；

• 广东省癌症中心乳腺癌诊疗质量控制专家委员；

• 广东省健康管理学会乳腺病学专业委员会委员；

• 广东省医疗行业协会乳腺病修复管理分会委员；

• 广州市医学会乳腺分会常委；

• 广州市医师协会乳腺分会委员；

课题

主持和参与国家自然科学青年项目、广东省科学基金项目，广东省教育厅青年创新人才项目，广州市校联合项目，广州市中西医重大技术项目国家重大专项课题以及广东省创新团队课题。

专家简介

王 芳 教授

• 医学博士 副教授 副主任医师 硕士生导师

• 郑州大学第一附属医院乳腺外科

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家

• 中国临床肿瘤学会青年专家委员会委员

• 河南省健康科技学会乳腺专业委员会副主任委员

• 河南省抗癌协会肿瘤整形专业委员会委员

• 河南省医学会乳腺病学分会青年委员会副主任委员

• 河南省医学会乳腺病分会常务委员

• 河南省医院协会乳腺病分会常务委员

• 河南省抗癌协会青年委员会委员

• 河南省预防医学会乳腺癌专业委员会委员

• 河南省妇幼保健协会乳腺保健专业委员会委员

参考文献：

[1] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. CDK4/6抑制剂治疗激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性乳腺癌临床应用专家共识(2023版). 中华肿瘤杂志，2023，45(12):1003-1017.

[2] 江泽飞. 乳腺癌内分泌治疗专家共识（2023版）. 中华医学杂志，2023，103(38):2993-3001.

[3] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会，北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会. 中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版). 中华肿瘤杂志，2022，44(01):1-28.

[4] Cherny NI, de Vries EGE, Dafni U, et al. Comparative Assessment of Clinical Benefit Using the ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale Version 1.1 and the ASCO Value Framework Net Health Benefit Score. J Clin Oncol. 2019 Feb 1;37(4):336-349.

[5] 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国年轻乳腺癌诊疗专家共识（2022）. 中华医学杂志，2023，103(06):387-403.

[6] Sheffield KM, Peachey JR, Method M, et al. A real-world US study of recurrence risks using combined clinicopathological features in HR-positive, HER2-negative early breast cancer. Future Oncol. 2022 Jul;18(21):2667-2682.

[7] 中国抗癌协会国际医疗与交流分会，中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组. 激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性早期乳腺癌术后辅助治疗多基因检测应用专家共识(2023版). 中华肿瘤杂志，2023，45(10):863-870.

[8] Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med. 2004 Mar 11;350(11):1081-92.

[9] Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: patient-level meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2015 Oct 3;386(10001):1341-1352.

[10] Arecco L, Latocca M, Blondeaux E, et al. Adjuvant endocrine therapy choices in premenopausal patients with estrogen receptor-positive early breast cancer: insights from the GIM23-POSTER study. 2024 EBCC. Poster 124.

[11] Camejo N, Amarillo D, Castillo C, et al. Adherence challenges in breast cancer: Evaluating tamoxifen and aromatase inhibitors in adjuvant hormone therapy. 2024 EBCC. Poster 92.

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