张胜兵医案—肺癌伴胸腔积液，病情恶化出现转移，中医或许能改变

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肺癌

胸腔积液是一种以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的常见临床症候。胸腔积液患者最常见的症状是气短、咳嗽和胸痛。通过胸片或B超等可确定诊断。

呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。因此，当患者出现胸闷、气促、胸痛等不适时要及时就医，以便在第一时间发现胸腔积液并给予治疗。

我就遇到了一个肺癌出现胸腔积液的患者，现在由于胸腔积液的存在，患者不能平躺睡觉，可谓是苦不堪言。幸好，在中医的治疗下，患者的情况正在逐步改善，下面请大家和我一起看看这个病例。

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临床案例

患者：于某，72岁，女 。

主诉：咳嗽伴痰白2周

现病史：患者家属叙述，患者1年多前检查出肺癌，行免疫治疗，现今病情恶化，肺部积水，导管引流出3000ml，心包积液，右肋第四肋前密度增厚，怀疑转移瘤，右侧肺癌。现症状，咳嗽、痰白，寐差，大便不通伴大便干燥，因胸腔积液，不能平躺，纳可。

诊断

西医诊断诊断为肺癌，中医可以诊断为咳嗽。

中医认为，肺与大肠相表里。肺与大肠，一脏一腑，一阴一阳，互为表里，相得益彰。肺气能正常宣肃，则大肠传导有节。若肺气失于肃降，津液不能下达，排便就会困难或秘结。

所以本患者大便干燥并不是因为津液亏虚，而是因为肺气不降。

胸腔积液属中医“痰饮”、“悬饮”范畴，正是由于肺肾两虚，饮停胸胁，因此导致患者不能平躺。

所以综上所述，患者的证型为肺肾两虚，饮停胸胁。治疗方法是补肺益肾，温肺化饮。

所以我采用葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、三子养亲汤、五苓散、参蛤散加减。

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治疗过程

具体方药如下：

紫苏子10g（打碎）、葶苈子30g（包煎）、桂枝10g、盐泽泻30g、生白术25g、茯苓25g（打碎）、猪苓15g、浙贝母30g（打碎）、法半夏15g（打碎）、炒芥子15g（打碎）、灵芝片15g、制远志15g、茯神15g（打碎）、生姜15g、干姜10g、细辛3g、炙甘草10g、醋五味子15g（打碎）、人参片10g、蛤蚧1对、大枣25g。饮片，共7贴，每天三次，水煎服，共7天。

同时根据患者体质与病情配制丸药3个月，以治其本。

二诊：平躺咳嗽厉害，上方加麻黄10g、白芍10g、燀苦杏仁10g( 打碎 ) 、蜜紫菀10g、款冬花 10g。

三诊：睡眠改善，小便好转，大便仍不通畅，平躺咳嗽厉害，加炒山楂10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、炒鸡内金10g、麸炒神曲10g、黄芪30g、车前草30g。在后续的治疗中还加了酸枣仁安神。又加了白果、诃子肉、地龙来平喘。这样反反复复，加加减减，患者各个方面都趋于好转。

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方解

用葶苈大枣泻肺汤和小青龙汤来治疗胸腔积液。

方用葶苈子泻肺逐水，佐以大枣和中扶正。

桂枝能温阳化内饮。干姜、细辛为辛温之品，既温肺以化内饮，又辛散助以解外寒。辛温发散，易耗伤肺气且伤津，故用五味子敛肺止咳，且能防麻桂辛散太过，散收相配；半夏燥湿化痰，和胃降逆，共为佐药。方中干姜长于温暖脾肺而化饮，细辛长于解表温肺而化饮，五味子长于收敛肺气而止咳，凡寒饮犯肺之咳喘，三药合用，无有不验，是温肺化饮的常用组合。炙甘草益气和中，调和于辛散酸收之间，兼佐、使之用。

用五苓散让饮症从小便利走。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿。茯苓、猪苓淡渗，以增强利水渗湿之力。白术和茯苓健脾以运化水湿。

三子养亲汤是用来治疗咳嗽白痰的。方中白芥子温肺化痰，利气散结；苏子降气化痰，止咳平喘。

参蛤散是益气补肾、纳气平喘。本方人参培补元气；蛤蚧补益肺肾，纳气定喘；茯苓与人参配伍，健脾益肺渗湿；贝母清肺润肺，化痰止咳；甘草益气化痰，调和诸药。

二诊：能平躺，但是咳嗽厉害，于是加了麻黄、白芍。麻黄、白芍加了之后就把小青龙汤的成分补齐了，再加杏仁，紫苑、款冬花来止咳。

三诊：睡眠好转，大便也仍然不通畅，还有咳嗽。这个时候我们加了炒五仙、黄芪、车前草，补气、健脾胃、利尿。

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