血流动力学不稳定患者的围手术期管理

血流动力学不稳定可导致灌注不足并与患者伤害相关。然而，没有具体的建议来指导临床医生识别风险、使用必要的监测、了解特定患者的阈值以及有效和及时的干预措施来改善。

麻醉患者安全基金会 (APSF) 邀请专家召开共识会议，讨论血流动力学不稳定的关键问题。会议的首要目标是确定预防血流动力学不稳定造成伤害的最佳实践的共识建议。提出的建议旨在协助医疗保健系统和实施者设计管理方法、推行质量改进举措以及开展研究以开发未来改进所需的新知识。鉴于现有的知识差距，这些建议不应被视为绝对标准。

血流动力学不稳定的定义

血流动力学不稳定被认为是一种复杂的综合征，涉及许多生理参数，导致重要器官的循环和氧气输送受损。临床上，血流动力学不稳定通常表现为血压、心率/节律、心输出量、每搏输出量和中心静脉压异常；其中血压是围手术期血流动力学不稳定最常用的指标。尽管在生理学上并不全面，但目前的临床实践主要集中于将血压作为血流动力学不稳定的替代指标来诊断和治疗。因此，我们强调解决低血压问题，并认识到血压只是多方面系统的组成部分之一。

全身血压是一个精细调节的生理变量，与心输出量、全身血管阻力、血容量、心率、血液粘度、血管弹性以及有助于组织灌注的各种其他生理因素具有复杂的相互作用。 低血压在围手术期很常见，并且通常是潜在病理的晚期指标。血流动力学不稳定的治疗策略往往只是采取临时措施来稳定血压，而没有及时检测、识别和纠正根本原因。

身体受到伤害的血压阈值

迄今为止的证据表明，低血压与患者伤害密切相关。还有证据表明，心率波动与非心脏手术 (MINS) 后的心肌损伤有关。最后，我们知道大多数院内心脏骤停事件发生前都会经历数小时的血流动力学不稳定加剧。

表 2 总结了最低平均动脉压 (MAP) 和持续时间对不同器官系统的危害。特别令人感兴趣的是最近报道的围手术期缺血评估 3 (POISE-3) 试验。POISE-3 是一项前瞻性随机试验，证明与 60 毫米汞柱相比，当 MAP 目标为 80 毫米汞柱时主要复合结局没有差异（MINS、MINS 不符合心肌梗死 [MI]、MI、卒中、血管死亡率和全因死亡率以及其他三级终点的通用定义）。先前针对 60 毫米汞柱与 75 毫米汞柱的研究也没有显示不良心脏结果有任何差异。确切的 MAP 目标仍然不精确，MAP < 65 mm Hg 会增加伤害率，MAP <60 mm Hg 造成伤害的可能性很高，且存在剂量关系，而 MAP >80 mm Hg 似乎没有任何优势。

低血压程度和持续时间与脏器损害的关系

人们普遍认为，低血压的发生率根据用于定义低血压的众多阈值而变化。2007 年发表的一项系统综述发现了 48 个已发表的低血压定义。这些定义基于收缩压、舒张压或 MAP 值，并且可以根据患者基线血压值的绝对或相对下降进一步分类。例如，在非心脏手术中，急性肾损伤 (AKI) 和 MINS 是常见的，与 MAP <60 mm Hg 持续超过 5 至 10 分钟，或 MAP <55 mm Hg 持续1 分钟有关；而 MAP <55 mm Hg 持续超过 20 分钟，或相对于基线降低超过 50% 持续超过 5 分钟，与 30 天死亡风险相关。就相对阈值而言，MAP 降低与基线相比超过 20% 被认为具有临床意义。新的文献还指出了围手术期风险分层的重要性，因为高风险患者在轻度低血压下容易发生 AKI 和 MINS。测试血流动力学管理策略的研究表明，与简单地“固定”血压值相比，采用更全面的方法来优化前负荷和心脏指数，同时使用升压药治疗来实现 MAP 目标，这些策略是有益的。

预防血流动力学不稳定相关伤害

患者在治疗的所有阶段都面临血流动力学不稳定相关伤害的风险。关键是患者在围手术期过程中进行适当水平的血流动力学监测，以检测指示伤害的生理触发因素。

APSF共识专家认可的重要步骤包括：

1. 对所有团队进行关于血流动力学不稳定的直接和间接影响的教育

2. 确定识别血流动力学不稳定所需的改变并进行适当的治疗

3. 使团队与实施已确定的改变保持一致。

4. 调整积极治疗措施以实现预期成果。

5. 将个人层面的观点扩展到更广泛层面的议程，以建立对每个群体的需求、障碍和目标的认识。

6 . 提高独自与组织之间的价值一致性

7. 识别障碍并采用设计原则来克服挑战

8. 建立反馈论坛，允许团队之间进行公开对话，以促进协调和联系

临床管理

在患者的日常管理中，血流动力学不稳定的情况经常发生。快速发展的科学基础加上整个围手术期常规监测数据的局限性，使得临床医生无法就血流动力学不稳定的根本原因做出高度可靠的决策。因此，我们常常被迫做出推定诊断并采取后续干预措施。

会议的主要目标是召集一组专家来评估当前数据并提供最佳实践共识建议，以帮助临床医生和系统进行血流动力学不稳定的临床管理。将以下内容确定为“最佳实践”，这些实践围绕改善管理系统和为个体临床医生提供清晰度进行组织：

1. 管理系统：医疗保健组织应将管理组织成一个整合良好且具有协同作用的中系统，其中包含患者整个管理过程（入院前、术前、术中、术后和恢复期）的所有微系统。微系统通常被定义为由医疗保健提供者和其他利益相关者组成的高度协作、跨学科和综合的群体，他们共同努力提供以患者为中心的管理，增强结果，并使用测量和反馈工具来持续改进。理想情况下，血流动力学不稳定的护理途径将无缝集成到整个单个微系统中。

2. 流程：最重要的是嵌入管理系统中的一组流程。重点应该放在我们嵌入多个改进流程时产生的协同作用，而不是寻找“灵丹妙药”。此类流程最好由当地机构以协作方式制定，但可能包括：

• 预测整个围手术期（术前、术中和术后）的风险，并将资源集中于高风险患者。

• 降低整个围手术期的风险，并在整个中间系统中嵌入升级的预警系统。

• 预防血流动力学不稳定的发生。

• 当血流动力学不稳定确实发生时，针对每次发生采取针对疾病的针对性干预措施，解决根本原因，而不仅仅是“修复”这个数值。

3. 在整个围手术期以资源合理的方式对患者进行适当监测：对于许多低风险患者来说，这可能只需要间歇性测量血压的无创自动示波设备。其他高风险患者可能需要连续无创设备来分析动脉压波形的变化，或者准确性的“黄金标准”——动脉置管测压。新技术还提供了源自波形分析的其他数据（例如，全身血管阻力、心输出量、血容量和收缩力），有助于确定血流动力学不稳定的根本原因。当仅将血压作为患者的血流动力学变量进行监测时，人们普遍认为 MAP 是器官灌注的最佳决定因素，作为整个心动周期中血流的替代指标。

4. 干预阈值：根据大量人群的相关数据，可以做出一般假设，“安全”血压的下限是 65 毫米汞柱的 MAP。然而，“安全”血压在特定患者中可能存在很大差异，对于患有严重合并症或有高血压病史的患者应向上调整。对于其他特定人群，例如心脏手术患者，60 mm Hg 的较低 MAP 可能就足够了。

5.干预措施：如前所述，应根据血流动力学不稳定的根本原因进行针对特定疾病的针对性干预措施。目前，在许多情况下，对血流动力学不稳定的原因做出假设（例如诱导后低血压[血管舒张、心脏抑制]），并根据该假设进行治疗。然而，在高风险患者中，假设常常会导致诊断错误，因此需要更高的特异性来确定根本原因是否是心脏、血管舒张或血管容量。在确定适当的干预措施（血管加压药、正性肌力药和/或容量）时，避免对根本原因的假设至关重要，并且可能需要多方面的治疗。会议没有试图区分“最佳”血管收缩剂、正性肌力药物或给药剂量，而是根据教科书上的经典药理学和患者的基本生理学做出这些判断。

促进有血流动力学不稳定风险或有血流动力学不稳定的患者的围手术期管理的建议

当前知识

1. 所有实施者都需要了解血流动力学不稳定的多因素病理生理学。

2. 所有实施者都需要清楚地认识到，早期发现、确定根本原因和有效干预措施是最佳实践的关键。

3. 强调围手术期护理期间发生血流动力学不稳定时，不良结局与多个器官系统密切相关。

4. 在研究生培训项目中正规化新型监测（包括床旁超声）的教学，以便及早发现血流动力学不稳定并精确诊断根本原因。

5. 教授使用液体、血液制品、正性肌力药物和血管升压药以合理的方法对血流动力学不稳定进行适当的管理，以便治疗最有效地解决问题并且不会导致意外伤害。

在管理的各个阶段预防与血流动力学不稳定相关的伤害

6. 管理理系统应与有效的交接和最佳实践相结合，以识别和治疗有血流动力学不稳定风险的患者。

7. 手术室

• 具有快速推注液体和使用适当监测评估容量反应性的广泛能力。

• 允许使用外周去甲肾上腺素。

8. PACU

• 如上所述，能够在较长时间内继续有效监测。

• 能够继续使用血管加压药以维持血流动力学目标。

• 能够进行分类以进行适当的放置和监控。

9. PACU 后（低级/高级护理）

• 根据患者风险、手术风险和血流动力学不稳定情况继续进行有效监测。

• 手术后分诊到适当水平的护理，以便识别和早期治疗血流动力学不稳定。

• 床边超声检查的可用性。

数据驱动的质量改进

10. 从所有类型的患者、手术和治疗领域收集可操作的数据，并向系统和提供者反馈以推动质量改进

11. 从所有类型的患者、手术和治疗领域收集数据，并以开放获取方式存储以供研究

12 . 研究资助进行多中心临床疗效研究，以减少血流动力学不稳定并个性化血流动力学目标，以确定是否可以减轻伤害

告知患者

13. 开展患者信息宣传活动，让患者参与管理，重点是关于手术风险的知情同意

14. 出院前，向患者通报血流动力学不稳定的任何下游风险技术的重要性

15. 快速跟踪新技术和疗法，以加速采用并融入当前实践。具体来说：

• 改进和实施持续的无创监测。

• 改进监控器，提供有关干预措施是否有效的实时反馈。

•鼓励监测，不仅可以提供早期检测，而且可以理想地预测血流动力学不稳定。

• 器官灌注更精确且针对特定患者进行个性化的监测仪。

• 先进的可穿戴技术。

• 在所有监控系统和EMR 之间创建一个无线不可知接口。

发起全国运动

16. 所有利益攸关方（国家协会、监管机构和患者安全组织）应共同努力传播上述建议，并设定现实的时间表来实施和实现上述目标

推进科学

17. 完善支持血流动力学不稳定患者临床护理的科学。理想情况下，这将是多学科和协作的。这不仅需要传统的科学方法，还需要数据科学和人工智能。

关于有血流动力学不稳定风险或有血流动力学不稳定的患者的围手术期管理建议的摘要

参考文献：

Scott, Michael J. Perioperative Patients With Hemodynamic Instability: Consensus Recommendations of the Anesthesia Patient Safety Foundation. ANESTHESIA AND ANALGESIA. 2023; 138 (4): 713-724.

编译 | 赵博

审核 | 钟巍

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